Klinické odporúčania pre cirhózu pečene

Share Tweet Pin it

Pri diagnostikovaní cirhózy pečene je dôležité jasne sledovať klinické pokyny bez odchýlok. Pravdepodobne mnohí počuli o takej chorobe ako cirhóza pečene, ale nie každý pochopí, aké nebezpečné je. Podľa štatistických údajov táto choroba postihuje viac ako 40% obyvateľov Ruska a to je spôsobené predovšetkým zneužívaním alkoholu a závislosťou od zlých návykov. V tomto článku budeme túto chorobu podrobne skúmať a naučiť sa ju rozpoznať a obdržíme aj užitočné odporúčania.

Čo je cirhóza pečene a aké sú klinické príznaky

Cirhóza pečene je druh difúzneho procesu, ktorý je charakterizovaný fibrózou s tvorbou uzlín. Je to posledná etapa po chronických ochoreniach.

symptomatológie

Príznaky ochorenia sú:

  1. Horúčka.
  2. Hepatálna encefalopatia.
  3. Podráždenie peritonea.
  4. Pevnosť svalov.
  5. Zvracanie.
  6. Hnačka.
  7. Septický šok.
  8. Tachykardia.
  9. Oligúria.
  10. Ťažká bolesť brucha.

dôvody

Takéto faktory ovplyvňujú vývoj tejto choroby:

  • Ťažké poškodenie pečene.
  • Krvácanie do gastrointestinálneho traktu.
  • Infekcia močového systému.
  • Lekárske manipulácie v močovej sústave (inštalácia katétra).
  • Vysoký obsah bielkovín.
  • Hepatitída C, D, B.
  • Pitie alkoholických nápojov.
  • Problémy v imunitnom systéme.
  • Ochorenia žlčových ciest.
  • Nesprávny metabolizmus.
  • Pohlavne prenosné infekcie.
  • Hypervitaminóza.

Vzhľadom na to, že príznaky tejto choroby sú veľmi špecifické, diagnózu možno vykonať až po štúdii AH. Indikácie pre štúdiu sú také príznaky: bolesť brucha, leukocytóza, horúčka, krvácanie do žalúdka. Niekedy tieto príznaky hovoria, že to nie je cirhóza, ale peritonitída. V tomto prípade musí pacient vykonať naliehavú operáciu.

Cirhóza pečene sa nevyvinie okamžite, napríklad ak sa u človeka objaví v dôsledku závislosti od alkoholu, jeho príznaky začnú narúšať pacienta po 10-12 rokoch konzumácie alkoholu.

Prevencia ochorenia

Prevencia na prvom mieste zahŕňa včasné zistenie ochorenia a správnu korekciu získaných porúch.

Tu sú niektoré techniky, ktorými môžete zabrániť vzniku ochorenia.

  • Hemochromatóza. Táto štúdia je zameraná na detekciu hemochromatózy. Počas štúdie odborníci určujú množstvo železa v plazme, celkovú väzobnú schopnosť krvi. Ak sú tieto ukazovatele príliš predražené, potom budete musieť vykonať druhú štúdiu na potvrdenie tejto skutočnosti.
  • Zistilo sa, že skríning nadmerného pitia obmedzuje používanie alkoholu, čím sa znižuje pravdepodobnosť ochorenia.

V niektorých prípadoch používajú lekári testy GAGE, ktoré majú také dôležité otázky:

  1. Máte túžbu, že je čas obmedziť spotrebu alkoholu?
  2. Boli ste naštvaní, keď vám povedali, že je čas prestať piť?
  3. Bola to pocit viny za to, čo pijete?

Citlivosť je približne 80%, hlavnou výhodou je test pri zbere anamnézy.

Ak existujú dve kladné odpovede na vyššie uvedené otázky, toto je základom skutočnosti, že osoba naozaj má závislosť od alkoholu.

  • Screening pre hepatitídu C a B. Niektorí pacienti sa musia podrobiť špeciálnemu vyšetreniu na prítomnosť vírusov hepatitídy. Miera prežitia pacientov s touto diagnózou je veľmi vysoká, ak osoba včas vyzýva na pomoc.
  • Screening pri aplikácii niektorých gepatokoksichnyh liekov, ako je amiodarón a metotrexát B. Sú nastavenia AST a ALT zhruba raz za tri mesiace.
  • Screening medzi všetkými príbuznými a príbuznými pacientov s chronickým poškodením pečene. Ako pravelo, skontrolujte najprv najbližších príbuzných, odhalí koncentrácie feritínu, ceruloplazmínu, nedostatok a1-antitrypsínu.
  • Screening na zistenie ochorenia pečene v dôsledku tukových depozitov. Rizikové faktory sú vlastné predovšetkým ľuďom, ktorí trpia cukrovkou, obezitou, hyperlipidémiou. Všetci ľudia v tejto rizikovej skupine by sa mali podrobiť ultrazvuku na detekciu steatózy. Lekári spravidla varujú pacientov pred pravdepodobnosťou komplikácií s pečeňou.
k obsahu ↑

Aká je liečba?

Liečba ochorenia sa zvyčajne zameriava na:

  1. Pomáha progresii tejto choroby.
  2. Zníženie klinických prejavov.
  3. Zvýšená priemerná dĺžka života.
  4. Antifibrotická liečba.
  5. Zachovanie stavu výživy.
  6. Prevencia komplikácií.
  7. Liečba komplikácií.

Liečba tejto choroby je iná, ak sa ešte nevyvinula, lekári si nevyberajú liečebnú liečbu. Skladá sa z dodržiavania stravy a stravovania. Spravidla pri takejto diagnostike lekári zakazujú fyzickú aktivitu. Pri každom prijatí musí odborník merať obvod brucha.

Často sa pri takejto diagnóze odporúča dodržiavať diétu ako odporúčanie.

  • V strave pacienta by mali prevažovať uhľohydráty 70%, tuky 30%. Takáto strava neumožní vývoj kachexie.
  • Pri komplikovanom type cukrovky by malo byť viac, niekde okolo 75 a 25% tukov. Táto strava je primárne zameraná na obnovenie výživového stavu.
  • V závažnom štádiu encefalopatie by mal byť príjem proteínov obmedzený na 30 g denne.
  • Nevyhnutne s touto chorobou predpíše komplex multivitamínov.
  • Ľudia trpiaci závislosťou od alkoholu sú navyše predpísaní tiamínom.
  • Je potrebné znížiť príjem produktov, ktoré majú železo v ich zložení.
  • Úplné odmietnutie alkoholu zvyšuje šance na zotavenie.

Dodržiavanie odporúčaní lekára predĺži jeho život a zlepší jeho kvalitu.

/ liečba cirhózy pečene osolzhny

VT Ivashkin, M.V. Maevskaya

Liečba komplikácií cirhózy pečene

Metodické odporúčania pre lekárov

Moskva Vydavateľstvo "Litterra"

UDC 616.36-004-08 (083.132) BBC 54.13я81

I24 Ivashkin VT, Maevskaya MV

Liečba komplikácií cirhózy pečene: metodické odporúčania pre lekárov / V.T. Ivashkin, M.V. Maevskaya. - M.: Litterra. - 2011 - 64 s. (Séria "Praktické pokyny")

Riadenie pacientov s cirhózou pečene a jej komplikácií je komplexná a zodpovedná úloha. V tomto vydaní poskytuje jasné odporúčania pre ambulantní lekári na diagnostiku a zásadami liečbe závažných komplikácií cirhózy: hepatické encefalopatia, ascites, hepatorenální syndróm, spontánna bakteriálny zápal pobrušnice, chovných hyponatrémia, krvácaním z varixov.

Publikácia je určená pre praktizujúcich lekárov, študentov vysokých škôl a študentov pokročilých kurzov.

UDC 616.36-004-08 (083.132) BBC 54.13я81

© V.T. Ivashkin, M.V. Maevskaya, 2010

© LLC vydavateľstvo Litterra, 2011

© LLC Vydavateľstvo Litterra,

Všeobecné zásady liečby.

Infekcia ascitickej tekutiny.

Hodnotenie účinnosti liečby.

Portálna hypertenzia a krvácanie

kŕčových žíl pažeráka

Klinické prejavy portálu

Diagnóza portálnej hypertenzie.

Liečba akútneho kŕčového krvácania.

Prevencia kŕčového krvácania.

Liečba komplikácií cirhózy pečene

Príloha 1. Informačný list

súhlas s paracentézou.

Dodatok 2. Diéta so zníženým obsahom

♠ - obchodný názov lieku

- v Rusku neexistuje registrovaný liek

- liek zrušený v Rusku

- Svetová zdravotnícka organizácia

- kŕčové žily

- spontánna bakteriálna peritonitída

- transgulárna portosystémová

Zamerať. Na základe súčasného výskumu formulovať odporúčania pre lekára k diagnostike a liečbe základné zásady komplikácie cirhózy: pečeňové encefalopatia (PE), ascitom, hepatorenální syndróm (GDS), spontánna bakteriálny zápal pobrušnice (SBP), krvácaním z varixov,

Základné ustanovenia. V súčasnosti sa v závislosti od dôvodov, ktoré viedli k jeho vývoju, líšia tieto formy PE:

P A - hepatálna encefalopatia ako dôsledok akútnej hepatálnej insuficiencie;

P - portosystémový posun v neprítomnosti cirhózy pečene;

P C - hepatická encefalopatia u pacientov s cirhózou pečene.

Nasledujúce štádiá PE sú rozlíšené: minimálne (latentné), I (mierne), II (stredné), III (ťažké), IV (kóma).

Liečba PE zahŕňa identifikáciu a elimináciu rozkladajúcich faktorov, vymenovanie očistných klystírov a antibiotík (väčšinou neabsorbovaných v čreve čreva), prípravkov laktulózy, ornitínu.

Ascites sa vyskytuje u viac ako 50% pacientov s 10-ročnou anamnézou ochorenia pečene. V praxi je klasifikácia Medzinárodnej spoločnosti pre štúdium Ascites (International Ascetic Club) veľmi výhodná, ktorá zahŕňa 3 stupne v závislosti od jej závažnosti. Ak správne podanie diuretík nevedie k zníženiu ascitu, nazýva sa to odolné. Pacienti s intenzívnym ascitom vykonávajú terapeutickú volumetrickú paracentézu s povinnou štúdiou ascitickej tekutiny (AH). V závislosti od štádia ascitu sa odporúča diéta v kombinácii s diuretikami alebo bez nich.

Hlavné infekčné komplikácie cirhózy vyčnieva SBP, vyznačujúci sa pozitívnym AF obsah siatie ňom neutrofily> 250 na 1 mm3, a absencia zdroje intraabdominálnych infekcií. Pri liečbe sa používajú antibiotiká širokého spektra účinku, hlavne cefalosporíny tretej generácie.

Hepatorenálny syndróm je funkčné zlyhanie obličiek, ktoré sa vyskytuje bez organických zmien v obličkách; prideľte typy GDS 1 a 2. Z farmakologických látok sa liek podľa voľby považuje za systémové vazokonstriktory a náhrady plazmy (albumín s príslušným výpočtom dávky).

Kŕčové žily pažeráka a žalúdka s krvácaním z nich sú hlavným klinickým prejavom portálnej hypertenzie. Liečba akútneho krvácania varixov zahŕňa kombináciu liekov a vazoaktívnych endoskopických postupov (ligácia alebo skleroterapii).

Hyponatrémia riedenie (sérové ​​koncentrácie sodíka v rozmedzí od 125 do 130 mmol / l) sa vyskytuje v priemere, 1/3 z hospitalizovaných pacientov s cirhózou a ascitom môže klinicky prejaviť nevoľnosť, vracanie, letargia, anorexia, letargia, kŕče, dezorientácia, bolesť hlavy. Prvým krokom pri liečení zriedenej hyponatrémie je

Riadenie tekutín a vylučovanie diuretík. Záver. Správne zvolená taktika liečby

komplikácie cirhózy pečene sú veľmi zložitou úlohou, ktorej splnenie je potrebné najmä s cieľom umožniť pacientom bezpečne sa vypaľovať

transplantácie orgánov.

Kľúčové slová: cirhóza pečene, hepatické encefalopatia, ascites, hepatorenální syndróm, spontánna bakteriálna peritonitída, krvácanie z pažerákových varixov, chov hyponatrémia, diagnózu, liečbu.

Liečba alkoholizmu

Najlepší lekári a kliniky, zavolajte hneď teraz!

Liečba a základné odporúčania pre cirhózu pečene

Cirhóza pečene - chronické ochorenie, ktoré môže vyvolať nadmerné užívanie alkoholických nápojov, toxické účinky liekov (metotrexát, izoniazid) a priemyselné toxíny, ktoré sa hromadia v krvi, pečeni a ďalších vnútorných orgánov. Cirhóza sa môže vyskytnúť aj na pozadí nasledujúcich ochorení:

  • Vírusová hepatitída.
  • Ťažké srdcové zlyhanie.
  • Dedičinové ochorenia: hemochromatóza, galaktozémia, hepatocerebrálna dystrofia, glykogenóza.

V 50% prípadov spôsobuje cirhóza naraz niekoľko faktorov, zvyčajne chronický alkoholizmus a hepatitídu C.

Je možné vyliečiť cirhózu

K dnešnému dňu, zbaviť sa cirhózy pečene bez chirurgického zákroku, je takmer nemožné, úplne vyliečiť ochorenie môže byť len prostredníctvom chirurgickej operácie pre transplantáciu pečene.

Avšak detekcia a liečba cirhózy v počiatočnom štádiu môže zastaviť poškodenie pečene. V najvážnejších prípadoch môže hepatológ iba:

  • Odstráňte nepríjemné príznaky.
  • Spomalenie ďalšieho vývoja komplikácií.

V médiách sa pravidelne objavujú zdravotné správy, ktoré dávajú nádej pacientom s cirhózou pečene. Takže v roku 2011 skupina sibírskych vedcov informovala o vytvorení unikátnych liekov, ktoré by mohli v budúcnosti vyliečiť túto chorobu. Činnosť vynájdeného lieku na základe mechanizmu cirhózy vplyvu na telo pacienta: v skutočnosti choroba je tkanivo pečene zdrsnenie, vyznačujúci sa tým, accrescent premiestniť zdravé tkanivo jazvy. Podľa vedcov vyvolané liečivo spúšťa opačné procesy v tele.

Liečivo podľa vynálezu je imobilizovaným enzýmom, ktorý stimuluje regeneračné procesy tým, že ovplyvňuje pečeňové kmeňové bunky. V súčasnosti neexistujú žiadne analógy tohto lieku na svete, pretože všetky známe hepatoprotektory môžu ochrániť pečeňové bunky pred rozpadom a nie ich obnovovať.

Uvoľnenie lieku na predaj je naplánované na päť rokov a len vtedy, ak budúci výskum získa potrebné finančné prostriedky.

Nebezpečenstvo cirhózy pečene

Hlavným rizikom cirhózy je to, že sa prejavuje postupne a odhaľuje príznaky ochorenia v počiatočnej fáze bez výskumu je dosť ťažké. V 60% prípadov sa diagnóza cirhózy vyskytuje v prípadoch kontaktu s lekármi, ktorí nie sú spojené s ochorením alebo pri ročných preventívnych vyšetreniach. Preto je žiaduce podstúpiť úplné lekárske vyšetrenie najmenej raz za dva roky.

Podľa štatistík vo vekovej skupine tridsiatich piatich až päťdesiatpäť rokov každá stotina zomiera práve z cirhózy pečene. Úmrtnosť z cirhózy pečene je charakterizovaná vysokými dávkami: 50% pacientov zomrie v priebehu piatich rokov od stanovenia diagnózy. Ochorenie sa vyznačuje striedaním obdobia exacerbácie a remisie, keď sa stav pacientov a ukazovatele laboratórnych štúdií výrazne zlepšia.

Priemerná dĺžka života pacientov s cirhózou závisí od nasledujúcich faktorov:

  • Prítomnosť komplikácií, ktoré sprevádzajú chorobu, ich závažnosť.
  • Príčiny cirhózy.
  • Vek a pohlavie pacienta.
  • Presné dodržiavanie predpisov lekára a zdravotnej strave, úplné odmietnutie alkoholu.

Dĺžka života pacientov s cirhózou tiež závisí od závažnosti samotnej choroby:

  • Kompenzovaná cirhóza: Živé bunky môžu nahradiť mŕtve, približne 50% pacientov žije viac ako sedem rokov.
  • Subkomenzovaná cirhóza: existuje deficit zdravých hepatocytov, priemerná dĺžka života pacientov - asi päť rokov.
  • Dekompenzovaná cirhóza: existujú rôzne komplikácie, iba 10-40% pacientov môže žiť tri roky.

Najnebezpečnejšie komplikácie cirhózy sú:

  • Vnútorné krvácanie.
  • Gastrointestinálne krvácanie.
  • Krvácanie z pažeráka.

Smrtelný výsledok s týmito komplikáciami je v priemere 40-50%. Pri cirhóze, ktorá je sprevádzaná ascitom (abdominálnym poklesom), žije iba 1/4 pacientov viac ako tri roky. Pacienti s hepatálnou encefalopatiou (nedostatočnosť) umierajú do jedného roka.

Charakteristickým rysom cirhózou pečene je považované za významné zlepšenie po odmietnutí pitím pacienta, dĺžka života je v tomto prípade sedem až desať alebo viac rokov.

Toto ochorenie je najťažšie u starších pacientov a žien, čo súvisí s vysokou citlivosťou hepatocytov na deštruktívne účinky expozície etanolu na telo.

Symptómy ochorenia

Klinický obraz ochorenia závisí od typu a stupňa cirhózy. Cirhóza počiatočného štádia (kompenzovaná) môže vyústiť do chýbajúcich sťažností a symptómov a zvyčajne sa zistí náhodne na základe zvýšenia sleziny a pečene.

Nasledujúce charakteristické príznaky cirhózy pečene možno rozlíšiť:

  • Slabosť, zvýšená únava.
  • Nepohodlie a nadúvanie, slabá chuť do jedla.
  • Zhoršenie pamäte a koncentrácie pozornosti, poruchy spánku.
  • Tmavá farba moču, odfarbenie výkalov.
  • Zožltnutie kože a rohovky očí.
  • Opuch nôh.
  • Bolesť v bruchu, zvýšenie veľkosti brucha.
  • Krvácanie z ďasien, nosa, hemorrhoidného a gastrointestinálneho krvácania.
  • Ascites (plnenie brušnej dutiny tekutinou).
  • Časté infekcie dýchacích orgánov.
  • Podkožné krvácanie: cievne klíčky na koži, ktoré sa zvyčajne vyskytujú v hornej polovici kmeňa.
  • Nevoľnosť, voľné stolice, časté vracanie.
  • Sčervenanie dlaní a malinová farba jazyka.
  • Svrbenie kože, ku ktorému dochádza v dôsledku nahromadenia žlčových kyselín v tkanivách.

V tomto prípade sa pečeň pacienta buď výrazne zvyšuje, alebo klesá vo veľkosti a kompaktu a slezina sa tiež zvyšuje.

V oblasti pečene sa môže objaviť bolestivá bolesť, ktorá sa po intenzívnej fyzickej námahe a poruche stravovania zhoršuje.

Ako sa liečba vykonáva?

Voľba najoptimálnejšej a najúčinnejšej metódy liečby by sa mala uskutočniť až po komplexnom vyšetrení pacienta a diagnostike ochorenia. Liečba cirhózy pečene je primárne na odstránenie príčin, ktoré spustili nástup ochorenia:

  • Cirhóza alkoholu: musíte úplne opustiť užívanie alkoholu, rovnako ako odobrať produkty jeho rozpadu z tela.
  • Vírusová cirhóza: je potrebné vykonať počiatočnú liečbu vírusovej hepatitídy.
  • Liečivá cirhóza: pacient musí prestať užívať lieky, ktoré spôsobili ochorenie.
  • Autoimunitná cirhóza: je potrebné užívať lieky, ktoré potláčajú imunitu, pretože v takom prípade imunitný systém považuje svoje bunky za cudzie.

Tiež liečba cirhózy pečene znamená prísne dodržiavanie príslušnej stravy a liekov.

Všeobecné odporúčania pre cirhózu pečene

Pacienti s cirhózou pečene musia spĺňať nasledujúce pravidlá:

  • Cirhóza je zvyčajne sprevádzaná zvýšenou únavou a malátnosťou, takže pacienti musia viesť meraný životný štýl, pravidelne odpočívať, keď sa vyskytne slabosť alebo únava.
  • Vyhnite sa zdvíhaniu závažia, ktoré môžu viesť k gastrointestinálnemu krvácaniu.
  • Optimálna frekvencia stolice je jeden až dvakrát denne. Ak chcete normalizovať činnosť čreva, je potrebné užívať laktulózu (Dufalac). Liek nemá žiadne kontraindikácie, je vhodný aj pre tehotné ženy a dojčatá.
  • Na zlepšenie trávenia je žiadúce užívať polyenzymatické lieky.
  • Ak dôjde k opuchu, mali by ste obmedziť príjem stolovej soli na polovicu gramov denne a kvapaliny - až na jeden liter denne.
  • Minerálna voda so sodíkom je žiaduca na vylúčenie z stravy, pretože cirhóza pečene je zvyčajne sprevádzaná hypertenziou.
  • Je potrebné merať hmotnosť a objem brucha na úrovni pupka denne. Zvýšenie objemu znamená retenciu tekutín v tele. Je tiež potrebné spočítať všetku spotrebovanú tekutinu a zistiť, koľko tekutiny bolo odstránené z moču (moč by mala byť menšia ako maximálne dve sto až tri sto mililitrov).
  • Nervový systém by sa mal denne monitorovať. Môžete to urobiť jednoduchým testom: každý deň musíte zaznamenať rovnakú vetu na hárok a potom ukázať uzavretie záznamu. Zmeny v rukopisu naznačujú porážku nervového systému.
do obsahu ^

Vlastnosti výživy s cirhózou

Pri cirhóze pečene musia pacienti prísne dodržiavať terapeutickú výživu:

  • Je potrebné úplne opustiť používanie alkoholu, vyprážané, korenené, údené, mastné jedlá. Nemôžete jesť paradajky, huby, čokoládu a cesnak.
  • Nejedzte potraviny, ktoré obsahujú sódu na pečenie a prášok do pečiva, ako sú koláče, suché sušienky, pečivo, koláče, hladký chlieb.
  • Pod zákazom sú šunka, olivy, slaninu, morské ryby, konzervy, sleď, paštétu, majonéza, salámu, všetky omáčky, syry, zmrzlina.
  • Ochucovanie potravín môže byť citrónovej alebo pomarančovej šťavy, paprika, cibuľa, horčica, tymián, šalvia, petržlen, oregano, klinček, bobkový list.
  • Za deň môžete jesť až 100 gramov nízkotučného hovädzieho, hydinového, králičieho, rybieho alebo jedného kuracieho vajca. Mlieko sa môže opiť viac ako jednu pohár denne, môže byť nahradené beztukovej kyslej smotany.
  • Zelenina a ovocie v čerstvej forme sa môžu jesť v neobmedzených množstvách.

Klinické odporúčania Ruskej spoločnosti na štúdium pečene a ruskej gastroenterologickej asociácie na liečbu komplikácií cirhózy pečene

odpis

1 hepatologické Klinické pokyny Ruskej spoločnosti pre štúdium pečene a Ruskou gastroenterologickej asociácie pre liečbu cirhózy pečene komplikácií, VT Ivashkin, M.V. Maevskaya¹, Ch.S. Pavlov, E.A. Fedosina, E.N. Bessonova², I.Yu. Pirogov, D.V. Garbuzenko 4 ¹FGBOU VO "Prvá Moskovská štátna zdravotnícka univerzita. IM Sechenov, "Ministerstvo zdravotníctva Ruska, Moskva, Ruská Federácia ²Sverdlovskaya Oblastnej nemocnice 1, Jekaterinburg, Ruská federácia ³Tsentr gastroenterológie a hepatológia, Medical Center" Lotus "Čeľabinsk, Ruská federácia 4 Medical University" South Ural State Medical University "Ministerstvo zdravotníctva Ruska, Čeľabinsk, Ruská federácia liečenie cirhóza pečene komplikácií: Klinické pokyny Ruské vedecké pečene spoločnosť a ruskú gastroenterologickej asociácie VT Ivashkin 1, M.V. Mayevskaya 1, Ch.S. Pavlov 1, Ye.A. Fedosyina 1, Ye.N. Bessonova 2, I.Yu. Pirogova 3, D.V. Garbuzenko 1.apríla štátne vzdelávacie štátom financované inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania «Sechenov First Moskva štátnej lekárskej univerzity», Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva, Ruská Federácia 2 Regionálne hepatologické centrum, federálna vláda-financoval zdravotníctva inštitúcie Sverdlovsk regiónu «Sverdlovsk regionálne klinickej nemocnice # 1 », Jekaterinburg, Ruská federácia 3 gastroenterológia a hepatológia centrum, Zdravotnícke stredisko« Lotos », Čeľabinsk, Ruská federácia 4 stav vzdelávacie štátom financované inštitúcie vyššieho odborného vzdelania« Južnej Ural štátnej lekárskej univerzity », Ministerstvo zdravotníctva Ruská federácia, Čeljabinsk, Ruská federácia Účel uverejnenia. Na súčasných štúdií poskytujú odporúčania pre lekárov v diagnostike a liečbe princípy hlavných komplikácií cirhózy pečene (LC), hepatická encefalopatia (PE), ascites, hepatorenálneho syndrómu (h), spontánna bakteriálna peritonitída, krvácaním z varixov, riedenie hyponatrémia. Cieľ publikácie. Pre definovanie pokyny pre lekára na diagnostiku a princípy liečby hlavných komplikácií cirhózy pečene (LC): pečeňová encefalopatia (PE), ascites, hepatorenální syndróm (GRS), spontánna bakteriálna peritonitída, varikózny krvácanie a riedenie hyponatrémia podľa moderných štúdií. Zhrnutie. V súčasnej dobe tieto formy PE Fedosino Ekaterina PhD, lekár v oddelení hepatológia kliniky Propedeutika vnútorného lekárstva, gastroenterológia a hepatológia ne. VH Vasilenko UKB 2 FGBOU V "Prvá Moskovská štátna zdravotnícka univerzita. IM Sechenov. " Kontaktné informácie :, Moskva, ul. Pogodinskaya, d. 1, str. 1 Fedosyina Yekaterina A. MD, lekár hepatológ oddelenie Vasilenko klinika vnútorných chorôb propedeutiky, gastroenterológia a hepatológia, UCH No. 2, Sechenov Prvá moskovská štátna zdravotnícka univerzita. Kontaktné informácie :, Moskva, Pogodinskaya str., 1, bld. 1 Maevskaya Marina V. MD, profesor, vedúci výskumný pracovník z oddelenia výskumu nových spôsobov liečby FGBOU IN "First MGMU ne. IM Sechenov. " Kontaktné informácie :, Moskva, ul. Pogodinskaya, d. 1, s. 1 Mayevskaya Marina V. MD, PhD, profesor, vedúci vedecký pracovník, vedecké a vzdelávacie centrum klinického inovatívne terapie, Sechenov First Moskva štátnej lekárskej univerzity. Kontaktné informácie :, Moskva, Pogodinskaya str., 1, bld. 1 prijaté: prijaté:

2 Hepatológia Základné ustanovenia. V súčasnosti existujú tieto formy PE, v závislosti na dôvodoch, ktoré viedli k jej rozvoju: od A pečeňovej encefalopatie v dôsledku akútneho zlyhania pečene; V portosystémovom posunu v neprítomnosti CP; Pri hepatálnej encefalopatii u pacientov trpiacich cirhózou. PE bola izolovaná nasledujúce kroky: Minimálna (latentný), 1-I (mierne), 2-I (priemer), 3-I (ťažké), 4-I (kóma). liečba PE zahŕňa identifikáciu a odstránenie permisívnych faktory účel čistiace klystír a antibiotikami (s výhodou nie absorbované v črevnom lumen), laktulóza prípravkov, L-ornitín aspartát-L-. Ascites sa vyskytuje u viac ako 50% pacientov s 10-ročnou anamnézou ochorenia pečene. V praxi je veľmi výhodné, klasifikácia Medzinárodnej spoločnosti pre štúdium ascitu (International askézy klub), ktorá ho rozdeľuje na troch úrovniach v závislosti od závažnosti tohto procesu. Ak správne podanie diuretík nevedie k zníženiu ascitu, nazýva sa to odolné. Pacienti s napätých ascitom vykonaná terapeutická hlasitosti punkciu s povinným štúdiom ascitu. Pri zohľadnení štádia ascitu sa odporúča diéta s kombináciou alebo bez kombinácie s diuretikami. Hlavný procesor infekčné komplikácie je spontánna bakteriálna peritonitída, ktorý je charakterizovaný tým, že obsahuje prívod tekutiny ascitický Neutrofily 250 v 1 mm3 a absencia intraabdominálne zdrojom infekcie. Pri liečbe použitých širokospektrálne antibiotiká, najmä tretiu generáciu cefalosporínov. Hepatorenální syndróm funkčné zlyhanie obličiek, renálna tečúcou bez organických zmien izolovaných 1. SDG a 2. typu. Z farmakologických činidiel sú považované za lieky výberu systémových vazokonstrikčné látky a plazmatických náhradky (albumínu so zodpovedajúcim očakávania dávky). Kŕčové žily pažeráka a žalúdka, krvácanie sú hlavné klinické prejavy portálnej hypertenzie. Liečba akútneho krvácania varixov zahŕňa kombináciu liekov a vazoaktívnych endoskopických postupov (ligácia alebo skleroterapii). Hyponatrémia riedenie (sérové ​​koncentrácie sodíka v rozmedzí od 125 do 130 mmol / l) bola nájdená v prostrednej tretine pacientov s nozokomiálnou CPU a ascites môže klinicky manifestnej s nevoľnosť, vracanie, letargia, anorexia, letargia, kŕče, dezorientácia, bolesti hlavy. Prvým krokom v liečbe dilučné hyponatriémia a zavedenie obmedzení tekutiny zrušenie diuretiká. Záver. Správne zvolená taktika liečenie komplikácií cirhózy pečene je veľmi náročná úloha, ale jeho realizácia musí byť to, že najmä umožní pacientom bezpečne čakať na transplantáciu orgánov. Tagy: cirhóza, pečeňové encefalopatia, ascites, hepatorenální syndróm, spontánna sú definované v súlade s príčinných faktorov: a hepatickej encefalopatie v dôsledku akútneho zlyhania pečene; B portosystémový posun v neprítomnosti LC; C hepatickej encefalopatie u pacientov s cirhózou. Tieto etapy PE sú opísané: minimálna (latentný), 1 oko (mierne), 2. (stredná), 3. (závažné) a 4. (kóma). Liečba PE zahŕňa detekciu a elimináciu rozlíšením faktorov, predpisovaní preháňadlo klystír a antibiotík (najmä nevstrebateľných v lumen), laktulóza činidlá a L-ornitínu-L-aspartátu. Ascites sa vyskytuje u viac ako 50% pacientov s 10-ročnou anamnézou ochorenia pečene. Zaradenie klinickej praxe Medzinárodného Ascites klubu, ktorý ho rozdeľuje do troch stupňov podľa závažnosti je veľmi pohodlné. Ak správny predpis diuretík nemá za následok zníženie ascitu, je klasifikovaný ako rezistentný. Pacient s napätím ascites by mal podstúpiť smäd. Alebo v kombinácii s diuretikami sa odporúča. Hlavné súvisiace s infekciou komplikáciou LC je spontánna bakteriálna peritonitída, ktorý sa vyznačuje tým, ascitický tekutiny počtu neutrophile ako 250 na 1 mm3 a nedostatok vnútrobrušného zdroj infekcie. Liečba vyžaduje širokospektrálne antibiotiká, hlavne cefalosporíny 3. generácie. Hepatorenálny syndróm je funkčné zlyhanie obličiek, ktoré sa vyvíja bez organických zmien obličiek. Dva typy HRS sú definované. Farmakoterapia zahŕňa systémové vazokonstrikčné látky a plazmové náhradky ako liečiv podľa výberu (albumínu s príslušnými výpočtu dávky). Kŕčové žily pažeráka a žalúdka s kŕčovými krvácanie je hlavnou klinickou manifestáciou portálnej hypertenzie. Liečba akútneho krvácania kŕčových zahŕňa kombináciu liekov a vazoaktívnych endoskopických postupov (ligácia alebo skleroterapii). Riedenie hyponatriémia (plazmatická hladina sodného sa pohybuje v rozmedzí od 125 do 130 mmol / l) sa vyskytuje v priemere v jednej tretiny intrahospital pacientov s LC a ascites, klinicky prejavuje ako nevoľnosť, vracanie, apatia, anorexia, letargia, kŕče, dezorientácia, bolesti hlavy. Obmedzenie infúziu tekutiny a ukončenie diuretiká je prvým krokom pri liečbe riedení hyponatriémie. Záver. Správna voľba prístupu liečenie cirhóza pečene komplikácií je veľmi obtiažna otázka, ale to by sa malo uskutočniť v každom prípade, že sa najmä umožní pacientom prežiť až do transplantácie orgánov bezpečne. Kľúčové slová: cirhóza pečene, hepatické encefalopatia, ascites, hepatorenální syndróm, spontánna bakteriálna peritonitída, pažeráka kŕčové krvácanie, riedenie hyponatrémia, diagnostika, liečba. 72

3 hepatologické väčšine prípadov pre stratifikácii rizika pacientov CPU platí klasifikácia Child-Turcotte-Pugh (tab. 1). Ak celková skóre menšia ako 5 priemerný vek pacientov bol 6,4 rokov, s množstvom 12 a viac ako 2 mesiace [2]. Ďalšie hodnotiace stupnice MELD (model pre konečného štádia ochorenia pečene) bol vyvinutý v roku 2002 v Spojených štátoch, aby určili priority pre transplantáciu pečene čakacej listine postup. MELD index sa vypočíta podľa vzorca: MELD = 10 (9,57Ln (sérový kreatinín) + 0,378Ln (hladina celkového bilirubínu) + 1,12 (INR)) + 6.43. MELD kalkulátor (zdroj org / gi-RST / mayomodel15.html) platia nasledujúce pravidlá pre výpočet: minimálnej hodnoty pre ktorúkoľvek z troch odporu bakteriálnej peritonitídy, krvácanie z varixov pažeráka, chov hyponatrémia, diagnostika, liečba. Citácia: Ivashkin VT, Maevskaya MV, Pavlov CS, Fedosino EA, EN Bessonova, Pirogov IY, Garbuzenko DV Klinické pokyny Ruské spoločnosti pre štúdium pečene ruského gastroenterologickej asociácie pre liečbu cirhózy pečene komplikácií. Ros Zh Gastroenterol gepatol koloproktol 2016; 26 (4): Pre citácie: Ivashkin V.T., Mayevskaya M.V., Pavlov ch.s., Fedosyina Ye.A., Bessonova Ye.N., Pirogova I.Yu., Garbuzenko D. V. Liečenie cirhóza pečene komplikácií: Klinické pokyny Ruskej vedecké Liver spoločnosti a ruskej gastroenterologickej asociácie. Ross z Gastroenterol gepatol koloproktol 2016; 26 (4): Cirhóza pečene cirhóza (HC), podľa definície WHO, to difúzny proces, vyznačujúci sa tým, fibrózou a transformácia normálnych telesných štruktúr, ktoré tvoria uzlov. CP predstavuje konečnú fázu mnohých chronických ochorení pečene. Predikcia života u pacientov s cirhózou pečene závisí od vývoja ich komplikácií, z ktorých najdôležitejšie sú nasledovné [3]: hepatickej encefalopatie (PE), krvácanie z varixov (BPB) pažeráka a žalúdka ascitu (s alebo bez infekcie ascitu AJ ), hepatorenální syndróm (h) zriedenie Hyponatrémia infekčné komplikácie Tabuľka 1 Klasifikácia závažnosť cirhóza pečene Childovej Turcotte Pugh skóre Ascites skóre nemalé mierny / veľký encefalopatia nemalé / mierny mierny / expresie Úroveň ennaya bilirubínu, mg / dl úrovni albumínu 3,0 mg / l> 3,5 2,8 3,5 6,0 Celkový počet bodov: Trieda 5 6A júl 9 V S požadovaný režim precenenie MELD MELD Tabuľka 2 Konverzia nutnosť predpis laboratórnych testov každých 25 do 7 dní 48 hodín 24, ale> 18 7 každý mesiac 18 dní, ale 11 každé 3 mesiace 14 dní 11, ale> 0 každých 12 mesiacov 30 dní 73

Hepatologické 4 premenné 1 mg / dl, je maximálna možná úroveň kreatinínu 4 mg / dl, je maximálna hodnota indexu splynutie 40. ešte presnejší spôsob posudzovania závažnosti stavu pacienta CPU a jeho prioritou na čakacej listine transplantácia pečene je modifikácia stupnica MELD Na, kde spolu s vyššie uvedenými ukazovateľmi zohľadňuje úroveň Na v subjekte. Pri použití klasifikácie splynutí sa ukázalo, že má vysoký stupeň presnosti pri predikciu úmrtí do 3 mesiacov u pacientov s dekompenzovanou cirhózou. Tak, keď strácať tvar> 35 bodov predpokladá smrteľná u 80% prípadov, z 20 až 34 bodov na 10 až 60%, s strácať tvar Obr. 1. Príklad testu spojenia čísel Obr. 1. Príklad výsledkov testu počtu pripojení (tabuľka 5). Súčet bodov určuje vedomia pacienta z jasných (15 bodov) pre atonickú kóme (3 body). Diagnóza PE Diagnóza je založená na klinických symptómov a klinických a laboratórnych príznakov pečeňovej dysfunkcie. Je nutné vyhodnotiť vedomie, správanie, inteligencia, neurologické (tras, zmeny v rukopise, psychometrické testy). Klinické prejavy minimálna PE sú: Správa vizuálneho vnímania Znížená pozornosť a pamäť Bradypsychika zníženiu účinnosti koncentrácie Zníženie Zníženie schopnosti reagovať Dráždivý PE tiež sprevádzaný EEG zmenami, ktoré sa prejavia v 2. stupni a objavujú sploštenie krivky-rytmu s následným vzhľad theta a delta. Keď PE 0 1 elektroencefalografia kroky vykonané pomocou vizuálnych vyvolané potenciály. Medzi ďalšie metódy skúmania potrebné poznamenať, stanovenie hladiny amoniaku v arteriálnej krvi, že u pacientov s PE zvýšené v 90% prípadov. Najcitlivejšie metódou v diagnostike PE a minimálne posúdenie jeho závažnosti, je magnetická rezonančná spektroskopia. V štúdii ukázalo zvýšenie intenzity signálu T1 bazálnych ganglií a bielej hmote mozgu, rovnako ako redukčné pomer myo-inositol / kreatínu a glutamín vrchol nárastu šedej a bielej hmote mozgu. Všetky tieto zmeny korelujú so závažnosťou PE. Citlivosť tejto metódy sa blíži k 100%. Za účelom včasnej diagnostiky PE v klinickej praxi široko používaný psychometrických testovacích čísiel komunikácie, počet znakových riadkov, aritmetický, rukopis, rozprávanie a ďalšie. Napríklad, pri vykonávaní testu komunikačnej čísla pacienta o spája čísla riadkov 1 až 25 tlačených náhodne na papier ( Obrázok 1). Test hodnotenia je doba, ktorú pacient na jeho realizáciu, vrátane času potrebného pre korekciu chýb (tabuľka. 6). Citlivosť psychometrických testov pri detekcii PE je 70%. Tabuľka 7 pacientov, ktoré majú byť testované s cieľom odhaliť skorá štádia pečeňovej encefalopatie u pacientov s pacientmi cirhózou pečene sťažujú kognitívnych porúch osôb, ktorí nie sú schopní vykonávať rutinnú prácu Skupiny vodičov riziko automobilov; tváre tých profesií, ktoré vyžadujú sústredenie a koordináciu pohybov, "mám ťažkosti s vykonávaním svoju obvyklú prácu" Pacienti sa sťažujú na zníženú pozornosť: "Ja si často pletú" Tí značenie stratu pamäti: "Často som pamätať" pre presnejší obraz pacientom je vhodné hovoriť s príbuznými a / alebo spolupracovníkmi 78

9 hepatológ Diferenciálna diagnostika hepatickej encefalopatie tabuľke 8 klinické príznaky subdurálny hematóm alkoholické delírium PE Typickým prejavom Anamnéza dezorientácia v priestore a bolesti času na pokolachivanii poranenie lebky (udalosť, ktorá sa často zabúda) halucinácie abstinencie po dlhšej binge asterixis aktivovať (spúšťacie) faktory mení výraz sa objaví, keď správanie 2.stupeň PE pohybuje veľmi nepokojná, agresívne tichý, PE na treťom stupni môže byť agresívny Halucinácie Strach nie je charakterizovaný výrazným vzácnych motilitu závisí na umiestnenie hematóm Strong motora spomalenie týka Trasenie nie je typické malé a srednerazma- asterixis Kista Záleží na umiestnenie rýchlo pomalý, mazaný hematómy očné príznaky kŕče Zmena žiak skupiny jednotlivcov, ktorí sú predmetom screening čoskoro etapy PE sú uvedené v tabuľke. 7. Diferenciálna diagnostika pečeňová encefalopatia Latentné pre ochorenie pečene je diferenciálnu diagnostiku hepatickej encefalopatie pomerne zložité (tabuľka. 8) [2]. Zvyčajne sa u týchto pacientov, aj napriek absencii príznakov ložiskových lézií centrálneho nervového systému (CNS), nesprávne predpokladá, cievnu mozgovú príhodu alebo duševnej choroby. Pri nasadené PE stupňa môžu byť detekované reflexy plantárna rozšírenie alebo zvýšenie v hlbokých šľachových reflexov, ale v rovnakej ohniskovej príznaky anatomicky konštantný. Zvlášť nebezpečné je nesprávne použitie v týchto prípadoch diuretík a psychotropnými látkami. Rozlišovať tieto štáty sú veľmi dôležité tieto výskumné metódy ako fundu vyšetrenie, zobrazovanie mozgu, mozgovomiechová tekutiny analýzu. Druhá metóda umožňuje vylúčiť mozgový absces, subdurálny empyém, hematóm, opuch, nádory a ďalšie miestne postupy, a to najmä v prípade, že pacient má meningeálne príznaky. Klinické príznaky PE (popísané vyššie), nešpecifické a je prakticky nemožné odlíšiť od iných metabolických porúch (urémia, hyperkapniu, hypokaliémiu). Zisťuje, anamnéza, vyšetrenie a biochemické štúdie pomôže identifikovať ochorenie pečene, portálnej hypertenzie, a preto definícia charakteru pečeňovej encefalopatie. Všetci pacienti s anamnézou indikáciou chronickej zneužívanie alkoholu vyžaduje povinnú výnimku poškodenie pečene, ktoré často dochádza bez klinických príznakov kakoylibo. Všeobecné zásady ošetrenie 1. Odstránenie etiologických faktorov ochorenia pečene v tých prípadoch, kde je to možné (napr., Cirhózu pečene). 2. Odstránenie spúšte a priťažujúce faktory PE zastavenie krvácania, hypovolémia korekcia kislotnoschelochnogo a údržba elektrolytov, elimináciu infekcie a t. D. 3. Sanačné čreva. Je nutná pre odstránenie dusíkatých látok, čo je dôležité najmä v prípadoch krvácanie do gastrointestinálneho traktu, preťaženie potravín proteínu a zápcha. Efektívne využitie vysokých klystíry, čo umožňuje čisté kolon v maximálnej miere, až nevidiacich. Ako roztoky je výhodná laktulóza (300 ml na 700 ml vody). 4. Diéta. Bielkovina v pacientovej diéte PE by mali byť prezentované prevažne bielkoviny mliečny albumín a rastlinného pôvodu vzhľadom k ich lepšej znášanlivosti. Aby sa zabránilo katabolizmu spracováva prichádzajúce množstvo proteínu by mal byť aspoň 60 g / d (2 3rd stupňa PE). Po odstránení príznakov PE je denné množstvo proteínu 79

10 Hepatológia sa má zvýšiť na g (1,5 g / kg). Majte na pamäti, že každý pacient s cirhózou vašou prahom tolerancie bielkovín a neznášanlivosti bielkovín je potrebné vyplniť svoj deficit parenterálnej infúzie. Kalórie jedlo (kcal / deň) zaisťuje dostatočný príjem tuku (g) ​​Sacharidy (g). Sacharidy môžu zníženie koncentrácie amoniaku a tryptofánu v plazme však byť vedomí toho, že u pacientov s cirhózou charakteristickou rozvoj zhoršenej tolerancie glukózy, čo niekedy vyžaduje priradenie inzulínu. Použitie fruktózy, sorbitolu a xylitolu nevhodný kvôli zvýšenému riziku laktátovej acidózy. Vzhľadom k tomu, schopnosť vlákna stimulovať rast bifidobaktérií a laktobacilov k zníženiu priepustnosti črevných stien, ako aj adsorbovať toxické látky, prípadne ich použitie na zníženie úrovne bakteriálnej translokácie u pacientov s cirhózou, ascites zložité, a tým k prevencii spontánnej bakteriálnej peritonitída (SBP). Potrava chorého by mala obsahovať aj adekvátne množstvo vitamínov a stopových prvkov; pri porušení absorpcie vitamínov sa uvádza ich parenterálne zavedenie. 5. Medikamentózna liečba zahŕňa použitie laktulózy, ornitín aspartát (prispievajú k viazaniu amoniaku) a antibiotiká (k inhibíciu ammonieprodutsiruyuschey rastlín). Laktulóza sa predpisuje dvakrát denne, dávka lieku je individuálna; ako jednoduchý, ale spoľahlivý kritérium účinnosti je zrejmé zvýšenie frekvencie stolice na 2 až 3 krát denne. Antibiotiká používané pri liečbe pečeňovej encefalopatie za účelom potlačenia ammonieprodutsiruyuschey črevnú mikroflóru. V súčasnej dobe schválené lieky nasledujúce rifaximín, neomycín, metronidazol,. V uplynulých rokoch sa uprednostňuje modernejší a bezpečnejší rifaximin. Rifaximín má široké spektrum antibakteriálnej aktivity, pôsobiaci pre väčšinu gram-pozitívnym a gram-aeróbnych a anaeróbnych baktérií. Liek je prakticky nie je absorbovaná v gastrointestinálnom trakte (GIT), ktorý bol presvedčivo preukázaný v experimentálnych štúdiách na zvieratách a v klinických štúdiách u zdravých dobrovoľníkov a pacientov s ochorením čriev. absorpcia rifaximín zabrániť tým, že sa jej molekuly piridoimidazogruppy, elektrického náboja a aromatický kruh, ktorý komplikuje prejazd cez črevný epitel. Bolo zistené, že pri orálnom podávaní nalačno, krv je zistené, že viac ako 0,4% dávky. Minimálna absorpcie účinnej látky v krvnej plazme sa znižuje riziko systemických vedľajších účinkov, mimočrevné liekových interakcií s inými liekmi a pacientmi s ochorením pečene a obličiek nie je potrebné sa po úprave dávky. V posledných desaťročiach, účinnosť rifaximínu sa aktívne s cirhózou PE od miernej až ťažké etapy študoval v zahraničí a rusky, placebom kontrolovaných štúdiách u pacientov. Bolo preukázané ako pozitívne účinku lieku na hladiny amoniaku v krvi a dynamikou klinických prejavov PE v monoterapii podmienkach v kombinácii s ním, v prípade intolerancie laktulózy, a pre prevenciu PE po portosystémového spojok. Niekoľko štúdií preukázalo pokles počtu hospitalizácií u pacientov, ktorí dostávali rifaximín u pacientov s recidivujúce encefalopatie. Odporúčaný režim dávkovania: 1200 mg / deň (3 tablety 200 mg 2x denne) počas 7 až 10 dní, s mesačnou potrebe neustále po dlhú dobu. Ak je to možné, aby účinnosť mesiace a dokonca roky použitia nízkej dávky (1 tableta 2 x denne). V tejto aplikácii sa ukázalo, že významné zníženie incidencie hospitalizácie pacientov v dôsledku PE [14, 20, 23]. Patogenicky zaručené vymenovanie rifaximínu pre prevenciu SBD a ďalších infekčných komplikácií u pacientov s cirhózou pečene; Klinický výskum v tomto smere pokračuje. L-ornitín-L-aspartát (LOLA). S prihliadnutím na vývoj patogenézy PE odôvodniť použitie tohto lieku ju liečiť. Ornitín a aspartát hrajú hlavnú úlohu pri premene amoniaku na močovinu. Ornitín zahrnuté v tomto cykle ako substrát a slúži ako stimulant pre jeden z hlavných enzýmov v cykle močoviny; aspartát amoniak je tiež zahrnutá v konverznom cykle, a slúži ako substrát pre syntézu glutamínu. To znamená, že príjem LOLA zlepšuje metabolizmus amoniaku, čo znižuje klinické prejavy PE. V niekoľkých randomizovaných štúdií uskutočnených v priebehu posledných 10 rokov, čo ukazuje vysokú účinnosť a bezpečnosť liečiva v liečbe PE [19]. LOLA k dispozícii vo forme roztoku pre intravenóznu infúziu a v granulovanej forme pre orálne podávanie. Štandardné aplikačné obvod zahŕňa intravenóznu odkvapkávacia prípravu g počas 7 až 14 dní, nasledované perorálnom podaní 80

11 Hepatológia 9 18 g / deň. Aby sa dosiahlo rýchlejší a stabilnejší výsledok môže byť kombináciou intravenóznej a perorálnej spôsobmi. Kombinačná terapia v kombinácii s laktulózy podporuje ako odstránenie amoniaku z čreva, a z krvi, čo vedie k súčtu terapeutické účinky. Je potrebné pripomenúť, že použitie tohto lieku by mala byť obmedzená v prípade ochorenia obličiek, prúdiaci s príznakmi zlyhania obličiek so zvýšenou hladinou kreatinínu. Keď Nežiaduce účinky benzodiazepínov predpísané benzodiazepín antagonistické flumazenilom receptory. Liek sa podáva intravenózne v dávke 0,2 mg 0,3, potom nakvapkaní 5 mg / h, po zlepšení perorálne v dávke 50 mg / deň, ale je potrebné poznamenať, krátkodobý účinok pri použití. Pre správnu rovnováhu aminokyselín v PE znázornenej enterálnej alebo parenterálnej podávanie liečiv s aminokyselinami s rozvetveným bočným reťazcom na zníženie katabolizmu bielkovín v pečeni a vo svaloch a zlepšenie metabolické procesy v mozgu. Odporúčaná dávka je 0,3 g / kg / deň. Účinnosť terapie je určená spätným vývojom klinických príznakov. Ascites ascites patologické nahromadenie tekutiny v brušnej dutine, sa vyskytuje vo viac ako 50% pacientov s 10 rokov histórie ochorenie pečene a výrazne zhoršuje prognózu života pacientov s cirhózou pečene. V prvých rokoch po nástupe ascitu prežije 45 až 82% pacientov počas piatich rokov menej ako 50% [13]. Klinické prejavy možno objektívne zistiť príznaky charakteristické ochorenie pečene "pečeňové známky", žltačka, encefalopatia, gynekomastia, venózny súrodencov na prednej brušnej steny. Keď bicie miesto nad akumulácie v bruchu (1,5 I) voľnej kvapaliny bol tupý zvuk tympanitic určené miesto. Pri intenzívnej ascites palpácii vnútorných orgánov je ťažké, pečeň a slezina sa môže spustiť. Klasifikácia V praxi veľmi výhodnú klasifikáciu ascitu navrhnuté Medzinárodnej klub pre štúdium ascitu (International askézy klub), ktorý zahŕňa tri stupne v závislosti od závažnosti: 1. stupeň tekutiny v brušnej dutine je definovaná len pomocou ultrazvuku, 2. stupeň prejavuje - Etsy symetrické zvýšenie v oblasti brucha, tretí stupeň je napäté ascites [13]. Ak je správne priradenie diuretiká neznižuje klinické príznaky ascitu, nazýva sa odpor, ktorý sa vyskytuje v 10% prípadov. Prežitie takýchto pacientov do jedného roka nepresiahne 50%. Diagnostické kritériá refraktérnej ascites: 1. Dĺžka liečby intenzívny terapia diuretiká (maximálna dávka: aldosterónu antagonisti 400 mg / deň, furosemid 160 mg / deň) po dobu jedného týždňa sa stravou s obsahom soli na 5,2 g / deň 2. č odozva na liečbu zníženou telesnou hmotnosťou nižšou ako 0,8 kg za 4 dni 3. skoré recidívy návrat ascites marec 2. stupeň priebehu 4 týždňov od začiatku liečby 4. komplikácie spojené s prijímaním diuretiká: portosystémovej encefalopatia, sa vyvinul v neprítomnosti iných provokujúce faktory; zlyhanie obličiek v dôsledku diuretickej terapie: zvýšenie sérového kreatinínu je 100% s hodnotou> 2 mg / dl u pacientov, ktorí reagovali na liečbu diuretikami; hyponatrémia znižovanie koncentrácie séra sodným na 10 mmol / l na hodnotu 5,5 mmol / l. Diagnostika vidieť lekár pacienta novo diagnostikovaný s ascitom nutne študovať ascites brucha punkciu. Účelom identifikáciu príčiny ascitu pomocou biochemické a cytologické vyšetrenie. Ak by už bola stanovená u pacienta s ascitom a osvedčené diagnostiku CPU, indikácia pre diagnostické paracentézy sú: skutočnosť hospitalizáciu známky peritonitídy, alebo infekcie Pečeňové encefalopatia Zhoršenie funkcie obličiek gastrointestinálne krvácanie (pred použitím antibiotiká), pacientov s napätých ascitom uľahčiť ich stav a zníženie dýchavičnosť vykonáva terapeutickej objem paracentézy. Paracentéza pomerne bezpečný postup, keď urobil správne, komplikácie sú menej ako 1%. Plot ASF sa vykonáva sterilne

12 Hepatológia Obr. 2. Umiestnenie zavedenia katétra počas paracentézy Obr. 2. Injekčné miesta katétra pre paracentézu. Lekár musí nosiť rukavice a masku. kože pacienta liečeného antiseptickým, potom punkcia sterilné riaseným tkaniny. Metóda paracentézy a následná starostlivosť o pacienta. Evakuačný AF sa vykonáva pomocou mäkkého katétra, ktorý je súčasťou sterilný súpravy pre vykonávanie punkciu. Katéter bol zavedený 2 cm pod pupkom na strednej línii tela alebo 2 až 4 cm nad a strednej k anterior superior bedrové neurity (Obr. 2). Aby sa zabránilo následnému úniku AF pred podaním trokaru koži posunula nadol o 2 cm. Pred Paracentéza potrebné na získanie informovaného súhlasu pacienta k výkonu postupu (dodatok 1). Vyšetrovanie AJ ​​ascitu spravidla transparentný a má slamové farby, prímesou krvi pozorované u malígneho procesu v oblasti brucha alebo panvy, nedávne paracentézy alebo invazívnych procedúrach. Zloženie elektrolytu je podobné ako iné extracelulárne tekutiny. AF sú počítané ako počet Leu Cocytus (a) percento erytrocytov, je hľadaný atypických buniek a baktérií. počet leukocytov je dôležité pre detekciu SBP, ktorý sa vyskytuje u 15% hospitalizovaných pacientov s cirhózou pečene a ascites. Neutrofilov> 250 buniek / mm 3 (0, / l) je kritérium SBP absencia perforáciou alebo zápal dutiny brušnej. Úroveň erytrocytovej s cirhózou ascitom zvyčajne nepresahuje 1 tisíc buniek / mm 3.; hemoragickej ascites (> 50 tis. buniek / mm 3) je detekovaná u 2% pacientov s cirhózou, z ktorých tretina je FCC. U polovice pacientov s hemoragickým ascitom nie je možné zistiť príčinu. Keď je biochemická analýza zvyčajne stanovená na úrovni AF celkového proteínu, albumínu, glukózy, amylázy, laktátdehydrogenázy (LDH), triglyceridov. Všetci pacienti musia vykonať AJ výsev na sterilitu. Pre výskum na aeróbne a anaeróbne kultúru získanú AF by mal okamžite do fliaš s médiom a odoslať do laboratória. Ako ukázali mnoho štúdií, ktoré okamžité očkovanie krvný kultúry nám umožňuje identifikáciu mikroorganizmu v 72 až 90% prípadov STK. Požadovaný a ďalšie laboratórne testy v študijných ascitu Potrebné stanovenie počtu leukocytov s počítanie neutrofilov Stanovenie koncentrácie albumínu Stanovenie celkovej koncentrácie proteínu siatie mikroflóry lôžku (v prípade, polymorfonukleárne leukocyty vyššia ako 250 mm3, bol rast baktérií viac ako 80%), ďalšie stanovenie amylázy (pankreatitídy alebo podozrenie na perforáciu čreva) stanovenie glukózy a laktátu dehydrogenázy (podozrenie na sekundárne zápal pobrušnice) Cytologické skúmané e (atypické bunky, peritoneálnej Karcinomatóza, povaha podozrenie na nádorové ascitu) Zvýšenie bilirubínu (perforácia žlčovodu alebo hrubého čreva), diferenciálnej diagnostike príčin ascitu v závislosti na úrovni Saag tabuľke 9 gradientný hodnoty 1,1 g / dl (portálnej hypertenzie) 3,0 500 7,5 225 malígny ascites bunková kompozícia + (polymorfonukleárne, mononukleárny)> 45 Cholesterol (mg / dl), 1 4,5 infikovaných> 10 fibronektínu (mg / dl) 2,5 karcinoembryonálneho antigénu (ng / ml)> 250 alfa-antitrypsín> 200 feritín (mg / dl) bakteriológia + + C vedci sú amylázu, lipázu, amylázu: AF / séra> 1 pancreatogenic ascites Obr. 3. Fáza diferenciálnej diagnostike medzi nadstavbou infikovaný a malígny ascites pancreatogenic Obr. 3. diferenciálna diagnostika etapy pre portál, infekcie, malígny a pancreatogenic ascitu na skúmanie dát AF nutné podľa vykonať diferenciálnu diagnostiku ascites, ktoré vykonávajú kroky znázornené na obr. 3. V prípade, že s cirhózou ascites etiológie ukázalo všeobecne dostatočný odhad celkového obsahu bielkovín, albumín, počet neutrofilov v 1 ml AF a jeho siatie sterility. So stupňom portálnej hypertenzie je úzko koreluje srvátkový ascitický sklon bielkoviny (Saag), ktorá sa vypočíta podľa vzorca: = Saag albumín sérového albumínu AF. Saag hodnoty 1,1 g / dl alebo viac v 80% prípadov uprednostniť portálnej hypertenzii ako príčinu ascitu (tabuľka 9) [18]. Liečba v súlade s odporúčaniami Medzinárodného klubu k štúdiu pacientov s ascites 1. štádiu ochorenia nepotrebujú liečbu a / alebo predpisovania reštrikčné diéta soľ (príloha 2). Po 2 minútach závažnosť ascitu pacienta by mal obmedziť diétu napájanú potravín sodný 6,9 až 4,6 g soli denne, čo znamená, že bez prídavku kuchynskej soli. Okrem diéty je priradený spironolaktón (veroshpiron) v počiatočná dávka mg / deň amilorid alebo 5 až 10 mg / deň. Dávka sa zvyšuje postupne veroshpirona: Krok 100 mg 7 dní, maximálna dávka 400 mg / deň. Kritérium účinnosti terapie: zníženie telesnej hmotnosti najmenej o 2 kg týždenne. Neúčinnosť monoterapia veroshpironom alebo vývoja hyperkaliémie je základom pre pridanie furosemid [21] v počiatočnej dávke 40 mg / deň, s postupným nárastom na 40 mg každých 7 dní až do maximálne 160 mg / deň. V prípade hyperkaliémie, 83


Súvisiace Články Hepatitída