eozinofília
Eozinofília je nárast počtu eozinofilov v krvi. Pod pojmom eozinofília sa rozumie zvýšenie eozinofilov vo vzorci leukocytov nad 5% a v absolútnych číslach nad 320 v 1 mm3 krvi.
Eozinofília, vo väčšine prípadov - manifestácie alergických reakcií senzibilizovaných telo. To je nájdené v bronchiálnou astmou, sérové chorobe, žihľavky, zápalové eozinofilná infiltráciu do pľúc, srdca, žalúdka, a iní. Bodies (Löffler syndróm), s helmintózám nákazy, svrbivých dermatóz, eozinofilná granulóm kostnej neznášanlivosť niektorých liekov, ako aj chlamýdie, v priebehu zotavenie z infekčných chorôb a ďalších. u detí, je tzv infekčné eozinofília, ktorý tečie pri vysokej teplote, zväčšenie pečene a sleziny, zvýšenie obsahujúce leukocytov a eozinofilov v krvi. Choroba trvá dlho a končí obnovením.
Pri závažných infekciách môžu chýbať eozinofily v krvi (anezinofília).
Eosinophilia - zvýšenie počtu eozinofilov v krvi. Priemerný obsah eozinofilov je 2-4% z celkového počtu leukocytov v 1, alebo 50 až 320 mm 3 krvi. Rozlíšiť malé eozinofíliu (10%), stredná (20%) a vysokou (20%). Avšak, počet eozinofilov nie je správne ohodnotí záujem a absolútne množstvo, ktoré môže byť vypočítaná na základe záujmu, ale presnejšie pri počítaní v počítacie komôrke pri riedenie krvi alebo Dungerna Hinkelmana kvapaliny. Eozinofília, vo väčšine prípadov - manifestácie alergických reakcií senzibilizovaných telo.
Zvýšenie počtu eozinofilov v alergických procesoch súvisí s ich úlohou pri odstraňovaní výsledných toxických produktov. Majú schopnosť zničiť cudzie bielkoviny a histamín a prenášať tieto látky a ich produkty rozpadu mimo miesta preťaženia, čo znižuje intenzitu alergickej reakcie. Okrem toho sa eozinofily podieľajú na tvorbe protilátok a majú fagocytové vlastnosti.
Na prvom mieste (frekvencia) jednou z príčin eozinofília sú parazitné, predovšetkým červ, choroba. Eozinofília sprevádza parazitárne infekcie predovšetkým tie, v ktorých parazit je dočasne (pri migrácii lariev) alebo trvalo v tkanivách. Do prvej skupiny patria askarióza, Hookworm, strongyloidózu;. Po druhé - Trichinóza, opistorhoz, fasciolóza, echinococci, filariáza, atď. Intenzita eozinofília sa môže líšiť; Je to predovšetkým skvelý na trichinelózu a opistorhoze, dosahuje 20-40, niekedy až 75% pri vysokej celkovej leukocytózou. Keď parazity žijúce v črevnom lumen (threadworm, whipworm, pásomníc), eozinofília môže byť malý, alebo dokonca chýba. Medzi inými škodcami spôsobujú eozinofíliou môže byť Giardia a améby. Druhú hlavnú skupinu tvoria eozinofilov neparazitujících alergických ochorení:.. bronchiálna astma, sérová choroba, angioneurotický edém, žihľavka, kolitída, Leffler prchavé pľúcnej infiltračnej, atď Tieto procesy sú vo väčšine prípadov sprevádzaná miernou eozinofíliou. Tieto lieky sú priľahlé dermatózy pozorované u ľudí s neznášanlivosťou niektorých liekov. Z posledne, najčastejšou príčinou eozinofília sú antibiotiká (penicilín, streptomycín, a iní.), Sulfáty prostriedky, arzén prípravky zo zlata. Pri liečbe zhubných anémie a surový pečene prípravky z neho často pozorované významné eozinofíliu, zmizli po vysadení lieku. Eozinofília pozorovaná v rade svrbivých dermatóz (ekzému, psoriázy, herpes zoster, nevrodermit et al.).
Niektoré infekčné ochorenia (tuberkulóza, syfilis, šarlach, epidémie hepatitída), ktoré sa podieľajú na patogenéze alergickej zložky je tiež často sprevádzaný miernym eozinofíliou. Doba zotavenia niektorých infekčných ochorení objavia prechodné eozinofília, ktorý je v tomto prípade výhodné symptóm. Eozinofília sa vyskytuje v nejakom kollagenozah - reumatizmus, Nodózna nodosa, sklerodermie, dermatomyozitídy. V rovnakej dobe, ako kolagenózy, reumatoidná artritída a systémový lupus erythematosus, vo väčšine prípadov nie je sprevádzaná eozinofíliou. Eozinofília nastane a nádorových ochorení: je pomerne vzácny sarkóm a epiteliom, často s chlamýdiami, ale eozinofilov v krvi, keď tento je spravidla oveľa nižšia ako v granulómov tkanive.
Uvedené eozinofily sú sekundárne. Dôvodom je senzibilizácia alebo iný neznámy faktor. Primárne eozinofília už chronickej myeloidnej leukémie, kde je často v kombinácii so zvýšením počtu bazofilov. Tento eozinofilné-bazofilné asociácie - dôležitým diagnostickým znakom myeloidnej leukémie, najmä aleukemic jeho formy. Vzácnejšie formou tejto choroby - eozinofilná leukémie, pri ktorých je krv nájsť nielen veľké (až 40% alebo viac) počet eozinofilov, ale nezrelých a niekedy aj abnormálnych foriem týchto buniek. V kostnej dreni - hyperplázia eozinofilných prvkov s ich omladením; v slezine, pečeni a iných orgánoch - eozinofilnej metaplázie.
Okrem eozinofíliou, definovaný ako celkový eozinofília, eozinofília rozlišovať miestnej charakterizovaný akumuláciou eozinofilných leukocytov v jednom alebo iného orgánu alebo tkaniva. Medzi ne patrí eozinofilné infiltráty v pľúcach, srdce a ďalšie orgány, bronchiálna sliznicu v bronchiálna astma, črevnej sliznici s kolitída, t. E., spravidla, v mieste, kde je antigén stretnutie prebieha s protilátkou a hral alergickú reakciu.
Na stanovenie príčin eozinofílie je dôležitá starostlivo zozbieraná anamnéza, opakované, niekedy viacnásobné štúdie stolice, röntgenové vyšetrenie hrudníka a niekedy aj stenná punkcia.
Vzhľadom k tomu, eozinofília - nie je choroba, ale príznak, vyskytujúce sa v rôznych ochorení, zmizne po úspešnom ošetrení podkladového procesu. Takéto dehelminthization počas parazitné eozinofília, eliminácia alergénu (v prípade, že nie je možné nadviazať) zrušiť volanie senzibilizácie liečivo a nakoniec celkový desenzibilizačnej terapie (difenhydramín, Pipolphenum, prednizolón, vápnik, hypoglykémii). Eozinofilná leukémie terapia je rovnaká ako konvenčné CML.
23. Téma hodiny: Chronická myelogénna leukémia. Chronická lymfatická leukémia
1. Téma témy
Znalosť tém potrebných pre lekára pre profesionálne použitie pre diagnózu, liečbu a rehabilitáciu pacientov s chronickou myeloidnou leukémiou (CML) a chronickú lymfatickú leukémiu (CLL). Témy Zvládnutie Kurz poskytuje vedomosti normálne anatómie a histológie, patológie hematopoetického systému, propedeutiky vnútorného lekárstva, klinickej farmakológie.
Poznať etiológiu, patogenézu, klinický obraz, moderné princípy klasifikácie a liečby CML a CLL; byť schopný zozbierať sťažnosti a anamnézu, vykonať fyzické a laboratórne-inštrumentálne vyšetrenie pacienta s CML a CLL.
3. OTÁZKY NA PRÍPRAVU ŠTÚDIE
1. Definícia pojmu "CML" a "CLL".
2. Etiológia myelo- a lymfoproliferatívnych ochorení.
3. Patogenéza CML a CLL.
4. Klinické prejavy a patogenéza hlavných syndrómov u CML a CLL.
5. Klinická klasifikácia CML a CLL.
6. Ďalšie inštrumentálne a laboratórne metódy na diagnostiku CML a CLL.
7. Schémy liečby CML a CLL s prihliadnutím na štádium ochorenia.
8. Odhad prognózy priebehu CML a CLL v podmienkach súčasnej liečby.
4. ZARIADENIA NA ZARIADENIA
1. Vyšetrenie pacientov s rôznymi štádiách CLL a CML: Zbieranie sťažností, anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, vrátane prehmatanie aplikácie, počúvanie a bicie nástroje.
2. Štúdium výsledkov laboratórneho a inštrumentálneho vyšetrenia pacienta s CML a CLL: klinická analýza krvi, moču, biochemický krvný test, myelogram.
3. Skúšobné úlohy na kontrolu úrovne znalostí, situačných úloh.
5. SKÚŠOBNÉ ÚLOHY POČIATOČNEJ ÚROVNE
Vyberte jednu správnu odpoveď.
1. Diagnostickým kritériom CML je:
B. Myeloidná hyperplázia s prítomnosťou chromozómu Philadelphia.
B. Eosinofil-bazofilná asociácia. H. anémia.
D. Na myelóme 60% promyeloblastov.
2. Philadelphia chromozóm je:
A. Translokácia t (9; 16). B. Translokácia t (9; 22).
B. Translokácia t (9; 28).
D. Trizómia na X chromozóme.
D. Mutácia v géne tyrozínkinázy.
3. Eosinofil-bazofilná asociácia je:
A. Zníženie obsahu eozinofilov a bazofilov v periférnej krvi.
B. Zvýšený obsah eozinofilov a zníženie obsahu bazofilov v periférnej krvi.
B. Zníženie obsahu eozinofilov a zvýšenie obsahu bazofilov v periférnej krvi.
D. Zvýšenie obsahu eozinofilov a bazofilov v periférnej krvi.
D. Neprítomnosť eozinofilov a bazofilov v periférnej krvi.
4. Blastová kríza v CML sa líši od akútnej myelogénnej leukémie:
A. Absencia blastov v periférnej krvi.
B. Nedostatok eozinofilno-bazofilnej asociácie.
B. Neprítomnosť zlyhania leukémie. G. Absencia anémie.
D. Neprítomnosť trombocytopénie.
5. Moderný spôsob liečby CML:
A. Aplikácia a2-interferón.
B. Použitie blokátora mutantnej tyrozín kinázy glyvek.
B. Transplantácia kostnej drene.
D. Transplantácia kmeňových buniek. D. Chemoterapia.
6. Neznámy výsledok pre CML:
A. Smrť pacienta z interkurentných infekcií. B. Zotavenie.
B. Transformácia na osteomyelofibrosu. D. Vývoj blastickej krízy.
D. Smrť pacienta z hemolytickej anémie.
7. Klinický prejav, charakteristický pre CML:
A. Astenický syndróm. B. Hepatomegalia.
D. Bolesť v plochých kostiach. E. Vývoj druhého nádoru.
8. Priemerná dĺžka života pacienta s rozšíreným štádiom CML je:
B. 3-4 roky. G. 10-15 rokov.
9. Priemerná dĺžka života od vývoja blastickej krízy:
A. Niekoľko dní. B. Menej ako 1 mesiac
B. Menej ako 6-12 mesiacov. G. 3-4 roky.
10. Indikácie pre rádioterapiu CML:
B. Leukocytóza viac ako 50 x 109 / l.
B. Závažná splenomegália.
D. Závažná trombocytopénia. D. Blast kríza.
11. Charakteristický hematologický znak CLL:
A. Stíny Botkin-Humprechta. B. Skvrny Lukina-Liebmana.
B. Kryštály Charcot-Leiden. G. Bod Botkin-Erba.
D. Znak Sokolov-Lyon.
12. Najčastejší variant CLL:
A. A-bunkový. B. B-bunka.
G. Hairy cell. D. Skvamózna bunka.
13. Syndróm, ktorý nie je charakteristický pre CLL:
A. Leukocytóza s prevahou lymfocytózy. B. Lymfadenopatia.
H. Hemolytická anémia. D. Ossalgia.
14. Test Coombs odhalil:
B. Autoimunitná hemolytická anémia.
B. Autoimunitná trombocytopénia. D. Potravinová alergia.
D. Stíny Botkin-Humprechta.
15. Kritéria diagnostiky autoimunitnej trombocytopénie - detekcia:
A. Protilátky proti erytrocytu. B. Antitrombocytové protilátky.
B. Priama skúška Coombs. D. Nepriama skúška spoločnosti Coombs.
D. petechiálne krvácanie.
16. Mechanizmy anémie a trombocytopénie u CLL: A. Infekčné komplikácie.
B. Výskyt chromozómu Philadelphia. B. Zväčšenie lymfatických uzlín. D. Hyperplenizmus. D. Hepatomegalia.
17. Indikácie pre vymenovanie glukokortikoidov v CLL:
A. Autoimunitná hemolytická anémia. B. Aplastická anémia.
B. lymfocytóza 100 x 109 / l.
D. Chemoterapia s chlorambucilom (leukeran *). D. Chemoterapia s fludarabínom.
18. Označenie pre rádioterapiu v CLL je:
A. lymfatická leukémia vlasatých buniek. B. Výrazné zväčšenie sleziny.
D. Dobrý účinok cytostatickej liečby. D. Recepcia glukokortikoidov.
19. Je znázornená splenektómia s CLL:
A. Ak je splenomegália citlivá na ožarovanie a cytostatickú liečbu.
B. Ak splenomegália spôsobuje ťažké bolesti brucha.
D. Aplastickou anémiou a trombocytopéniou. E. Pri príprave na transplantáciu kostnej drene.
20. Označenie začiatku chemoterapie v CLL je prechod choroby na štádium B alebo nástup niektorého z nasledujúcich príhod:
B. Variant CLL pre T-bunky.
B. Vzhľad tiene Botkin-Humprechta.
D. Symptómy lymfatických uzlín, kože alebo iných tkanív.
6. KĽÚČOVÉ OTÁZKY TÉMA
Leukémia je nádor pochádzajúci z hemopoetických buniek stonky s primárnou léziou kostnej drene.
Základom leukémie je nekontrolovaná proliferácia buniek s porušením ich schopnosti diferencovať a dozrievať. Leukémiové bunky môžu prejsť výrazne viac ako normálne krvné bunky, počet štiepnych cyklov, čo vytvára obrovskú bunkovú produkciu, ktorá charakterizuje leukémia.
Etiológia leukémie nebola doposiaľ stanovená. Tumorová povaha leukémie je indikovaná prítomnosťou všeobecných vzorcov, ktoré spájajú leukémiu a nádory. Patria medzi ne:
• narušená schopnosť buniek diferencovať sa;
• Morfologická a metabolická bunková anaplazia;
• spoločné etiologické faktory, ktoré prispievajú k rozvoju leukémie a nádorov a iné.
Existuje niekoľko teórií o pôvode leukémie: ožarovanie, teória chemickej leukogenézy, vírusovej, genetickej, mutačno-klonálnej.
Podľa teória mutačného klonu pôvodu leukémie, leukogénny faktor spôsobuje mutáciu jednej z prekurzorových buniek hemopoézy. V dôsledku toho dochádza k narušeniu informácií o rozdelení a diferenciácii buniek a pozoruje sa ich únik z kontroly regulačných systémov tela. To vedie k neobmedzenej reprodukcii určitého množstva buniek. Leukemické bunky tvoriace nádorový substrát sú teda monoklonálnym potomstvom pôvodne mutovanej bunky a zachovávajú všetky jej charakteristické vlastnosti.
Presvedčivý dôkaz klonální vzniku leukémie je považovaná detekovať prevažnú väčšinu pacientov s CML (80 - 90% prípadov), abnormálne Philadelphia (Ph,) chromozóm vo všetkých myeloidných bunkách, vrátane granulocytov, erytroidných a megakaryocytov klíčkov, možno s výnimkou T-lymfocyty. Nedostatok Ph 'chromozómu možno vysvetliť vzhľad s dlhým polčasom buniek až do nádorovej transformácii. Táto skutočnosť je nesporný dôkaz o pôvode CML klonu jedného z patologického, čo je predchodca pluripotentných kmeňových buniek myelopoiesis predchodca.
Počas vývoja leukémie sa v bunkách tvoriacich substrát nádoru vyskytujú kvalitatívne zmeny. Je to spôsobené nestabilitou ich genetického aparátu. Ako výsledok sa objavujú nové klony a rozvíja sa polyklonálnosť, nádor sa stáva malígnym. Jednotlivé klony nádorových buniek sú mimo kontroly regulačných systémov tela, stávajú sa odolné proti prebiehajúcej cytotoxickej terapii, metastázujú na orgány a tkanivá, ktoré sa nezúčastňujú na hematopoéze.
V klinickej praxi sa leukémia zvyčajne delí podľa typu buniek, ktoré tvoria nádorovú hmotu. Tieto leukémie, ktoré sa vyskytujú pri proliferácii buniek, ktoré sú mierne diferencované a neschopné ďalšej diferenciácie, zvyčajne bez liečby, prebiehajú zhubne a sú nazývané ostré. Leukémia, ktorej nádorová masa sú diferencované a zrelé bunky, sú zvyčajne charakterizované relatívne benígnym priebehom a nazývajú sa chronickými. Na druhej strane sú všetky leukémie rozdelené podľa toho, ktorá bunka je substrátom nádoru. V súčasnej dobe sú vyvinuté leukémie, ktoré sa vyvíjajú z buniek všetkých baktérií hemopoézy - erytroidných, trombotických, granulo- a agranulocytových typov.
Diagnóza tejto choroby sa uskutočňuje so vznikom hyperplázie hematopoetického tkaniva, ktorá sa môže pozorovať tak v periférnej krvi, ako aj v kostnej dreni. U jedincov sa hyperplázia buniek leukémie pozoruje len v kostnej dreni, ktorá sa objavuje v periférnej krvi iba v neskorších štádiách ochorenia. V tejto súvislosti by sa v priebehu diagnostiky mala vyšetrovať hematopoéza kostnej drene analýzou údajov o sternom bodkate a niekedy o štruktúre kostného tkaniva pomocou trepanobiopsy. Na zlepšenie variantu leukémie sa zvyčajne používajú cytochemické a cytogenetické metódy vyšetrenia.
6.6. Klinický obraz
Medzi klinickými syndrómami pri leukémii sú najčastejšie tieto:
• intoxikácie, je spojená s nadmerným obsahom nukleoproteínov v tele - toxických produktov, ktoré vznikli počas rozpadu buniek leukémie;
• hemoragické, je spôsobená znížením počtu krvných doštičiek; • Infekčný syndróm, jej príčina sa považuje za funkčnú
nižšia miera leukemických leukocytov (zníženie schopnosti fagocytózy, porušenie enzýmovej homeostázy, inhibícia syntézy protilátok v lymfocytoch atď.); • anemické, je spojená s inhibíciou erytroidných kostných klíc
mozgová a / alebo autoimunitná hemolýza; • Syndróm rastu nádoru (Metastázujúce), vyznačujúci sa leukemické rast tkaniva v tele (tu si potrebu zvýšenia lymfatických uzlín, pečene, sleziny, poruchy funkcie vnútorných orgánov, vzhľadom k ich stlačeniu proliferujúcich leukemické tkaniva). V posledných rokoch sa príznaky začali objavovať v klinickom obraze leukémie, čo sa dá vysvetliť ako cytostatickej liečby a predĺženie života pacientov s touto patológiou. Tie zahŕňajú zvýšenú frekvenciu infekčných komplikácií, ktoré sa môže stať príčinou smrti takmer 40% pacientov s CLL, zvyšuje neurologické symptómy - neuroleukemia a časté progresiu u pacientov s leukémiou kyseliny močovej nefropatia so známkami urolitiázy.
Používa sa pri liečbe leukémie cytotoxických liečiv môže spôsobiť rad vedľajších účinkov od normálnych orgánov a systémov tela, kombinované termín "cytostatické ochorenia." Zvlášť vysoká citlivosť na toxické účinky antileukemickými liekov vykazujú normálne bunky rýchlo aktualizovať systém: kostná dreň, lymfatické orgány, epitel tráviaceho traktu, kože, vlasové folikuly sú aktívne proliferujúcich tkanivách pohlavných orgánov. V tejto súvislosti sa pod vplyvom aplikovaného terapiu klinické a morfologické prejavy daného druhu sa môže značne líšiť leukémie.
Príčiny úmrtia pri leukémii sú anémia a silná všeobecná intoxikácia, porážka životne dôležitých orgánov (infiltrácia leukémie, rozsiahle krvácanie). Okamžitá príčina smrti pacientov sa môže stať infekčnými komplikáciami (zápal pľúc, sepsa, peritonitída).
7. CHRONIC MYELOLEIC
CML - ochorenie, nádorové povahy, pričom je klonální charakter a ktoré vyplývajú z progenitorových buniek myelopoiesis, morfologické substrát sa považuje za najviac zrenia a zrelé granulocytmi, väčšinou neutrofily.
V štruktúre výskytu hemoblastóz má CML piate miesto (8,9% prípadov) a je 1 prípad na 100 000 obyvateľov. Rovnako bežne medzi mužmi a ženami, ľudia sú zvyčajne chorí vo veku 30-70 rokov.
Neexistuje priamy dôkaz o úlohe alkylačných činidiel a vírusov na začiatku CML. Fajčenie urýchľuje prechod CML z rozvinutého štádia do výbušnej krízy, čo zhoršuje prežitie. Pozorovanie ľudí, ktorí prežili atómové bombardovanie, svedčí o úlohe ionizujúceho žiarenia na začiatku tejto choroby (interval medzi výbuchom a nárastom leukocytózy na 10 000 v μl priemerne 6,3 roka).
V roku 1960 Nowell RS a Hangerabrd prvýkrát identifikovaný špecifickú chromozomálne marker CML - delécií zhruba polovicu dlhého ramena 22-ty pár, ktorý je translokovaný na dlhom ramienku chromozóme 9. Modifikovaný chromozómu bol nazývaný Philadelphia (Ph) vo cti mesta v Spojených štátoch, kde bola prvýkrát nájdená.
Podľa moderných konceptov sú nádorové bunky - morfologicky zrelé bunky myeloidnej série - potomkovia jednej kmeňovej bunky nesúcej chromozóm Ph. V tomto prípade sa gén BCR nachádzajúci sa v segmente 22q11 spája s protoonkogeálnym ABL1 umiestneným v segmente 9q34.1, podľa princípu "od hlavy k chvostu". Gén BCR-ABL produkuje proteín p-210, ktorý sa považuje za onkoproteín. Tento proteín má aktivitu tyrozínkinázy, ktorá určuje charakteristiku CML hyperleukocytózy. V dôsledku svojej anomálnej polohy v cytoplazme a zvýšenej tyrozín-
kináza, proteín p-210 transformuje kmeňové bunky do CML buniek.
Ph-chromozóm sa vyskytuje u 95% pacientov s typickým klinickým obrazom CML. Prítomnosť Ph-chromozómu je považovaná za patognomický symptóm CML. Stanovuje sa pri delení buniek myeloidnej, erytroidnej a megakaryocytovej série, monocytárnych a makrofágových prvkov, B-lymfocytov. Prítomnosť markerového chromozómu v týchto bunkách nám umožňuje predpokladať, že všetky pochádzajú z polypotentnej kmeňovej bunky. Charakteristickou je jeho neprítomnosť v T-lymfocytoch. Počet buniek s Ph-chromozómom v kostnej dreni je 98-100%.
Variant CML s absenciou Ph-chromozómu je zriedkavý, líši sa nepriaznivejšiemu priebehu a nižšej priemernej dĺžke života pacientov.
Súčasne nie je známy detailný mechanizmus degenerácie normálnych buniek kostnej drene do nádorových buniek.
Mechanizmus prechodu choroby od štádia zrýchlenia k blastickej kríze je tiež nejasný. Nádorový chromozóm je inherentný v nádorovom klone: v nádorových bunkách sa môžu objaviť iné mutácie, napríklad trisómiu na 8. chromozóme, delécia v 17 riekach. Akumulácia mutácií vedie k zmene vlastností nádorových buniek.
CML sa klasifikuje podľa počtu blastov v periférnej krvi a kostnej dreni. Existujú tri etapy:
1. Chronické výbuchy tvoria menej ako 15% krvi a kostnej drene.
2. Zrýchlenie alebo zrýchlenie - výbuchy sú 15 až 29%. Množstvo blastov a promyelocytov v periférnej krvi alebo kostnej dreni presahuje 30%, trombocytopénia je nižšia ako 100 x 109 / l a nepodlieha terapii.
3. Blastová kríza - výbuchy tvoria viac ako 30%, ohniská extramedulárnej hematopoézy.
Okrem toho sa uvoľňuje rekurentná CML, keď počet blastov po remisí stúpa.
7.6. Klinický obraz
CML sa spravidla rozvíja bez povšimnutia, toľko pacientov ho identifikuje náhodne počas preventívneho vyšetrenia.
Ďalšia skupina pacientov ísť k lekárovi o slabosť, únava, strata hmotnosti a symptómov spôsobila veniec product-nomegaliey (rapid vzhľad sýtosti, hmotnosti, bolesťou v ľavom hornom kvadrante alebo lézie v ľavom hornom kvadrante). Menej častým dôvodom pre inšpekciu sú časté infekcie, trombózy alebo krvácanie, spôsobené poruchou funkcie-Filová neutrofilov a doštičiek. CML občas Prejavený ischémiu končatín, akútna mŕtvica, infarkt myokardu, poruchy videnia a respiračné zlyhanie spôsobené leukostasis alebo trombózy.
O zavedení tejto choroby vo fáze zrýchlenia a vysokopecná vého priblíženie krízy ukazujú, "svojvoľné" horúčka, únava, bolesti kostí, kĺbov, krvácanie, trombóza, infekčné komplikácie a znížiť účinnosť udržiavacej liečby. V štádiu zrýchlenia a počas blastickej krízy je diagnóza stanovená v približne 10-15% prípadov.
U väčšiny pacientov zostáva jediný nález vo fyzickom vyšetrení mierna alebo stredne závažná splenomegália. Niekedy sa zistí mierne zvýšenie pečene.
Splenomegália, ktorá pretrváva na pozadí liečby, je znakom prechodu choroby do štádia akcelerácie.
Chlória - proliferácia nádorov v lymfatických uzlinách av iných orgánoch a tkanivách je zriedkavá. Ich vzhľad naznačuje prechod CML do terminálnej fázy. Predpoveď v tomto prípade je slabá.
Chronická fáza CML je charakterizovaná neutrofilnou leukocytózou s prítomnosťou myeloidných buniek v krvi nezrelých buniek. Obsah blastových buniek je zvyčajne nižší ako 5-10% a celkový obsah blastových buniek a promyelocytov je nižší ako 10%. Úroveň krvných doštičiek v čase diagnózy sa takmer vždy zvyšuje. Mierna normocytárna normochromická anémia, bazofília, eozinofília a monocytóza sú možné. Charakterizovaný poklesom aktivity alkalickej fosfatázy leukocytov. Fagocytárna aktivita neutrofilov v diagnóze je zvyčajne normálna a zostáva v celej fáze ochorenia.
Celulárnosť kostnej drene sa zvyšuje. V chronickej fáze v bunkách kostnej drene prevládajú granulocytov a monocytov klíčky a megakaryocytov, erytroidné bunky číslo sa zníži obsah blastov zvyčajne normálne alebo mierne nárast
PROGRESS. Je možné zvýšiť počet bazofilov, eozinofilov a monocytov.
Myelofibróza pre počiatočné štádiá ochorenia nie je charakteristická. Napriek tomu pri špeciálnom zafarbení približne polovica pacientov vykazuje významné množstvo retikulínových vlákien.
Krok zrýchlenie označuje výskyt niektorého z nasledujúcich: zvyšujúce sa anémia v neprítomnosti krvácania a chemoterapia, vzhľad ďalších cytogenetických porúch, zvýšenie krvného vysokých buniek alebo kostnej drene do 15% alebo viac (ale nie vyšší ako 30%) zvýšenie celkového obsahu blastov a promyelocyty v krvi alebo kostnej drene, aby 30% alebo viac, výška krvných bazofilov alebo kostnej drene, aby 20% alebo viac, počtu krvných doštičiek zníži na úroveň nižšiu ako 100 000 na ml.
Criterion blastnogo kríza je zvýšenie obsahu blastových buniek v krvi alebo kostnej dreni na 30% alebo viac.
Podľa morfologické, Cytochemické a immunofenotipiches vybavený Kim výbuchy môžu súvisieť s granulocytovej, lymfoidných alebo erytroidné radu.
Približne polovica pacientov má myeloblastický variant krízy, jedna tretina je lymfoblastická a 10% erytroblastová. V ostatných prípadoch nie je možné klasifikovať výbušné bunky (nediferencovaný variant).
7.7. Prieskumný plán
Prieskumný plán zahŕňa:
• všeobecný krvný test;
• prepichnutie kostnej drene;
• trepanobiopsy ilium;
• cytogenetické vyšetrenie kostnej drene;
• štúdium periférnej krvi na prítomnosť génu BCR-ABL;
• U pacientov mladších ako 65 rokov a členov rodiny je žiaduce písať HLA.
Liečba CML sa vykonáva od času diagnózy.
Hoci CML je známa už viac ako 150 rokov, doposiaľ neexistuje dostatočne účinná metóda na liečbu tohto ochorenia. Moderné metódy farmakoterapie
ale predlžujú priebeh rozvinutého štádia ochorenia, avšak keď dôjde k blastickej kríze, akákoľvek liečba je neúčinná. Cieľom liečby je úplná cytogenetická remisia, tj absencia Ph-chromozómu v bunkách periférnej krvi a kostnej drene. Po dosiahnutí cytogenetickej remisie každé tri mesiace v priebehu roka je potrebné vyšetriť periférnu krv na prítomnosť génu BCR-ABL. Úplná hematologická remisia zahŕňa vyriešenie splenomegálie (ak bola), obnovenie normálneho krvného testu a normálnej kompozície kostnej drene.
V chronickom štádiu je možné použiť nasledujúce liečebné postupy.
1. inhibítory tyrozínkinázy. Imatinib (glyvek *) sa používa ako liek prvej línie na liečbu novo diagnostikovanej CML. Viac ako 80% pacientov dosiahlo úplnú cytogenetickú remisiu. Iný inhibítor tyrozínkinázy, dasatinib, sa používa u pacientov, u ktorých je imatinib neúčinný.
2. Chemoterapia vo vysokých dávkach a transplantácii kostnej drene. Alogénna transplantácia od príbuzného alebo nesúvisiaceho darcu vybraného systémom HLA sa používa. Táto metóda (najmä ak sa používa počas prvého roka ochorenia) umožňuje dosiahnuť úplnú klinicko-hematologickú remisiu u 60% pacientov po dobu 5 rokov alebo dlhšie.
3. Bioterapia alebo imunoterapia - a 2-interferón. Interferón, ktorý poskytuje antiproliferatívny, imunomodulačný a antivírusový účinok, indukuje diferenciáciu buniek. Liečivo významne znižuje počet leukocytov a krvných doštičiek. S poklesom počtu leukocytov pod 4 x 109 / l a 2-interferón by sa nemal používať. Pri ťažkej trombocytopénii sa liečba s 2-interferón sa nevykonáva. Keď jeden a 2-interferón, dôjde k úplnej hematologickej remisii pomaly a hlavne u neliečených pacientov s krátkym trvaním ochorenia.
4. Chemoterapia s hydroxymočovinou, busulfánom.
5. Chirurgická liečba - splenektómia. Indikácie pre spleenektómiu pri CML sú:
• naliehavé - prasknutie a hroziace pretrhnutie sleziny;
• Relatívne - ťažké bolesti brucha spojené s veľkými veľkosťami sleziny, opakovaná perisplenitída so silným bolestivým syndrómom; putujúca slezina s nebezpečenstvom krútenia nohy, hlboká trombocytopénia
v dôsledku hypersplenizmu; významne exprimovaný
hemolytických kríz. Všeobecne sa akceptuje začať liečbu chronického štádia CML s imatinibom 400 mg / deň. Výnimkou sú deti, ktoré majú rovnaký brat alebo sestru HLA a pacientov, ktorí majú totožnú dvojčatku. V tomto prípade je možná transplantácia kostnej drene. Mali by sa zohľadniť aj ekonomické hľadiská. Pacient z rozvíjajúcej sa krajiny preto dlhodobo nemôže platiť za imatinib, ale raz môže platiť za transplantáciu kostnej drene.
V štádiu zrýchlenia sa môžu použiť nasledujúce metódy ošetrenia.
1. Transplantácia kostnej drene.
2. inhibítory tyrozínkinázy.
3. Bioterapia alebo imunoterapia.
4. Chemoterapia vo vysokých dávkach.
6. Infúzia darcovských erytrocytov, krvných doštičiek, niekedy lymfocytov na zmiernenie symptómov a zlepšenie kvality života.
Ak sa diagnostikuje CML v štádiu akcelerácie, môžete zahájiť liečbu imatinibom v dávke 600-800 mg / deň. Ak choroba pokročila do štádia akcelerácie na pozadí liečby imatinibom, mal by sa predpísať inhibítor tyrozín kinázy druhej generácie. Pri vhodnom darcovi je možná alogénna transplantácia kostnej drene.
V fáze výbuchu môžu byť použité nasledujúce spôsoby spracovania.
1. inhibítory tyrozínkinázy.
2. Mono alebo polychémoterapia.
3. Chemoterapia vo vysokých dávkach.
4. Transplantácia kostnej drene je darcom.
5. Paliatívna chemoterapia na zmiernenie príznakov a zlepšenie kvality života.
Na liečenie rekurentnej CML sa môžu použiť nasledujúce metódy.
1. inhibítory tyrozínkinázy.
2. Transplantácia kostnej drene je darcom.
3. Infúzia darcovských lymfocytov.
4. Bioterapia alebo imunoterapia.
Iné metódy liečby.
1. Radiačná terapia. Hlavné indikácie sú:
- extramedulárne nádorové formácie ohrozujúce život pacienta (mandle, laryngeálny lumen atď.);
- prudko vyjadrená splenomegália a perisplenite. Gamma terapia alebo terapia teleterapia sa aplikuje na región
sleziny v dávke približne 1 Gy. Počet sedení je určený stupňom poklesu sleziny a dynamikou parametrov celkového krvného testu (leukocyty, krvné doštičky).
2. Leukocytóza. Účelom tejto metódy je znížiť hmotnosť nádorových buniek. Hlavnou indikáciou je rezistencia na cytostatickú liečbu. Naliehavé indikácie sú klinické príznaky staysu v cievach mozgu spôsobené hyperleukocytózou a hypertrombocytózou.
Intermitentná (4-5 p / m) alebo intenzívna (4-5 p / ned) leukocytoféréza znižuje leukocytózu o 75%, trombocytózu - o 35%. Obvykle sa používa v kombinácii s cytostatickou liečbou.
Symptomatická liečba pozostáva z vykonania opatrení dezinfekčného uspávania, liečby infekčných komplikácií, anémie, trombocytopénie. Vzhľadom na zvýšený rozpad buniek sprevádzaný zvýšenou intoxikáciou, hyperurikémiou, pri liečení cytostatických liekov je predpísaná infúzna terapia, allopurinol.
Prognóza je nejasná a závisí od štádia ochorenia. Počas prvých dvoch rokov po diagnostikovaní zomrie každý rok 10% pacientov - mierne menej ako 20%. Stredné prežitie je približne 4 roky.
8. Chronická lympoleikóza
Termín "chronická lymfocytárnej leukémie" (CLL) kombinuje heterogénnu v ich klinických, morfologické a imunologických charakteristík nádoru povahe ochorenia, v ktorého strede je proliferácie abnormálne monoklonovaya
lymfatické prvky; Základom nádoru sú morfologicky zrelé lymfocyty.
Medzi leukémiou, podľa štruktúry a priemernej ročnej incidencie, je CLL druhou po akútnej leukémii.
Najbežnejšia CLL v Európe a Severnej Amerike, kde tvorí až 30% všetkých leukémie. Veľmi zriedkavo sa vyskytuje v krajinách juhovýchodnej a východnej Ázie. Choroba je zaznamenaná najmä u osôb starších ako 50 rokov. Výskyt je 2,5-3 prípadov na 100 000 obyvateľov, ale u osôb starších ako 60 rokov - až 20 prípadov na 100 000 obyvateľov. Muži sú chorí dvakrát tak často ako ženy.
8.3. Etiológia a patogenéza
Výskyt ochorenia predovšetkým u ľudí starších ako 50 rokov, prípady rodinného-CLL a ďalších lymfoproliferatívnych porúch u príbuzných rôznych generácií a označí ich v rodinách - dôkaz prítomnosti genetických faktorov v rozvoji tejto choroby.
CLL sa vzťahuje na pomaly progresívne nádory. Postupne kolonizuje kostnú dreň, nádor vytláča normálne hematopoetické bunky, čo nakoniec vedie k rozvoju hematopoézy kostnej drene.
Asi 95% prípadov tvoria formy B-buniek. Väčšina leukemické lymfocyty B obsahuje ťažký reťazec imunoglobulínu alebo G. M prítomnosť cytoplazmatického imunoglobulínu v B lymfocytoch ukazuje, že lymfocyty v CLL bunkách sú umiestnené jeden v rôznych štádiách diferenciácie B-lymfocytov. Na povrchu lymfocytov poznamenať expresie niektorých antigénov. CD5 antigén sa považuje za charakteristický imunologický marker na potvrdenie B-CLL. Expresia antigénu CD23 umožňuje odlíšiť od B-CLL leukemization lymfómu z plášťových buniek, odvodených z oblasti lymfatické uzliny.
Podiel formulára T-cell predstavuje približne 5% všetkých prípadov
Funkciou lymfocytov v CLL je ich funkčná podradnosť. B-lymfocyty nie sú rozlíšené na
tvorba plazmových buniek, ktoré produkujú imunoglobulíny, preto sa u pacientov často vyskytujú infekčné choroby, ktoré vedú k úmrtiu. Spolu s porušením vzorcov protilátok v krvi pacientov s CLL bol titer komplementu znížený, v menšej miere p-lyzíny. Nedostatočné množstvo a funkčná podradnosť T-lymfocytov vysvetľuje frekvenciu niektorých vírusových ochorení, závažné reakcie po očkovaní. Porušenie-imunologická home stázy spôsobí, autoimunitné hemolytická anémia a trombocytopénia detekovaného v CLL v 13-15% prípadov. Možno je to tiež kvôli vysokému výskytu druhého nádoru v CLL. A konečne, funkčne inertné lymfocyty CLL, s veľmi dlhou životnosťou cyklu (mesiace, roky), sa hromadí v parenchymálnych orgánov a hematopoetických orgánov, ktorým je ich funkcia.
CLL sa vyznačuje pomalým nárastom lymfatických uzlín. Ale v priebehu času môže ich nárast viesť k stlačeniu blízkych orgánov a narušeniu funkcií týchto orgánov.
Existujú dve klasifikácie CLL. Klasifikácia podľa rai (1975).
• Krok 0. V periférnej krvi absolútna lymfocytóza bez adenopatie, hepatosplenomegália, anémia alebo trombocytopénia. Choroba v tomto štádiu sa pomaly postupuje.
• I. etapa: V periférnej krvi absolútna lymfocytóza s prítomnosťou lymfadenopatie, ale bez hepatosplenomegálie, anémia alebo trombocytopénia.
• Stupeň II. V periférnej krvi absolútna lymfocytóza s hepatomegáliou alebo splenomegáliou s lymfadenopatiou alebo bez nej.
• Stupeň III. V periférnej krvi absolútna lymfocytóza a anémia (hemoglobín 9 / l s adenopatiou alebo bez nej, hepatomegália, splenomegália, anémia.
Podľa Binet (1981) sa počas CLL rozlišujú tri etapy. Etapy sú označené písmenami A, B a C.
• A. Chýba anémia a trombocytopénia (hemoglobín sa rovná alebo je väčší ako 100 g / l, počet krvných doštičiek je 100 x 109 / l alebo viac). Proces zachytáva menej ako tri z piatich zón: pečeň, slezina, krk, axilárne dutiny, slabiny. Jednostranné alebo dvojstranné zväčšenie lymfatických uzlín v ktorejkoľvek z posledných troch zón sa počíta ako šírenie procesu v rámci jednej zóny. (Kroky 0, I, II až Rai).
• B. chýba anémia a trombocytopénia. Proces sa rozširuje na tri alebo viac zón. (Etapy I, II až Rai).
• C. anémia (hemoglobín pod 100 g / l) a / alebo trombocytopénia (pod 100 x 109 / l) bez ohľadu na rozdelenie procesu podľa zóny. (Etapy III a IV Rai.)
Medzinárodná pracovná skupina pre CLL odporúča integrovanú rai a Binet klasifikácia: A (0), A (!), A (II), B (I), B (II)
Spolu s typickou CLL sa odlišujú jej varianty - prolymphocytickej, s paraproteinémiou, hlavne slezinovo-nemagalickou, kostnou dreňou, vlasovými bunkami, nádorom, T-bunkami.
8.4. Klinický obraz
8.4.1. Typický variant B chronickej lymfocytovej leukémie
Po niekoľko rokov je ochorenie asymptomatické a počas klinického vyšetrenia sa môže náhodne zistiť.
Charakteristickým znakom ochorenia je bezbolestné zväčšenie lymfatických uzlín: cervikálne, axilárne, v brušnej dutine, v slabinách. Niekedy sa ich nárast zistí súčasne so zmenami v krvi, niekedy neskôr. Lymfatické uzliny sa postupne zvyšujú. Následne sa proces môže rozšíriť na takmer akúkoľvek skupinu lymfatických uzlín. Ich konzistencia je hustá, veľkosť sa líši.
S rastúcou hmotnosťou nádoru je slabosť, únava, strata hmotnosti, zvýšené potenie. Často sa u pacientov s CLL, "lymfoproliferatívne triády": unmotivated svrbenie kože, nadmerné potenie, zlá tolerancia uštipnutia hmyzom viažucim krv. Rozšírenie sleziny je častým príznakom, sprevádzaný bolesťou, pocitom pretečenia pod oblúkovým oblúkom; zriedkavejšie - pečeň je zväčšená.
Prvým znakom, ktorý umožňuje podozrenie na túto chorobu, je zvýšenie počtu bielych krviniek na 10-15 x 109 / l, z ktorých 60-80% sú malé lymfocyty. V nasledujúcich rokoch sa zvyšuje absolútna krvná lymfocytóza.
U pacientov s CLL je inhibovaná humorálna imunita. Vývoj choroby je často sprevádzaný poklesom celkovej hladiny γ-globulínov. Infekčné komplikácie sa považujú za jeden z hlavných faktorov, ktoré zhoršujú kvalitu života pacientov a obmedzujú očakávanú dĺžku života v CLL. Bakteriálne látky najčastejšie postihujú dýchací systém a močové cesty. Pre CLL, ako aj pre iné malígne nádory B-buniek je charakteristické pripojenie infekcie spôsobenej herpes vírusmi. Porucha protinádorovej imunity sa stáva dôvodom zvýšeného sklonu pacientov s CLL k vývoju druhého nádoru.
periférny krvný obraz v CLL v počiatočnej fáze ochorenia typicky predstavoval iba lymfocytóza. Absolútny počet lymfocytov sa časom zvyšuje. S nárastom počtu lymfocytov, a prítomnosť jednotlivých prolymphocytes potrebné poznamenať, niekedy vzácne lymfoblasty často typické pre CLL tzv tieňovej Botkina kôš bunky - zničený pri príprave náteru lymfocytov jadro, chromatín zhluky, medzi ktorými možno uviesť jadierka. Obsah neutrofilov, krvných doštičiek a červených krviniek po mnoho rokov, môže byť na normálnej úrovni.
Ďalšou častou komplikáciou je cytopénia, častejšie anémia a trombocytopénia. U 40% pacientov už v prvom roku ochorenia sa zistili rôzne stupne anémie. Jej povaha je iná. Príčiny anémie môžu byť:
• výskyt autoprotilátok proti erytrocytom a krvným doštičkám alebo proti erytrokaryocytom a megakaryocytom. Autoimunitná hemolýza je vo väčšine prípadov potvrdená pozitívnou priamou reakciou Coombsu a účinnosťou glukokortikoidných hormónov;
• latentná hemolýza v kombinácii s významným zvýšením sleziny. Splenektómia má pozitívny účinok;
• inhibičný účinok lymfocytov (najmä T-lymfocytov) na progenitorové bunky erytropoézy alebo trombocytopoézy;
• infiltrácia leukémie kostnej drene.
Anémia sa spravidla rozvíja po 3-6 rokoch ochorenia. Účinok anaemickej hormonálnej liečby je nevýznamný. Anémia je zvyčajne v kombinácii s Hyperleukocytóza a trombo-cytopénia, s postupným nárastom veľkosti sleziny, čo môže naznačovať prítomnosť porúch cirkulácie v jeho parenchýmu.
V kostnej dreni CLL sa zistilo vysoké percento lymfocytov.
Konečná fáza CLL, ktorá sa prejavuje rastom sarkómu alebo blastickej krízy, sa zriedka pozoruje. Zvlášť zriedkavá je výbušná kríza.
8.4.2. Prolymphocytic variant
Prolymphocytic variant je vzácny. Je charakterizovaná výhodnou splenomegáliou a hyperleukocytózou. V krvi sa zistí kostná dreň, lymfatické uzliny až 50-60% prolymphocytov, ktoré sa považujú za imunologicky zrelšie ako v typickom CLL variantu B.
8.4.3. Variant nádoru
Pre nádorový variant sa vyskytuje výrazný rast lymfatických uzlín s rôznou lokalizáciou (vrátane mediastína) s relatívne nízkou lymfocytózou krvi (10-20 x 109 / l). Relatívne mladší vek pacientov priťahuje pozornosť.
8.4.4. Splenomegalický variant
Splenomegalic prevedenie sa vyskytuje u menej ako 5%, vyznačujúci sa tým, splenomegália výhodné, absencia hyperplázia alebo jemným lymfadenopatia lymfocytóza subleykemi-cal. Difúzny typ lymfatickej infiltrácie kostnej drene odlišuje tento variant od lymfocytómu sleziny.
8.4.5. Variant kostnej drene
Variant kostnej drene sa vyznačuje absenciou nárastu lymfatických uzlín, pečene, sleziny. Existuje hlboké pano-rojenie spôsobené difúznou infiltráciou kostnej drene malými lymfocyty s hustým chromatínom jadra. Anémia sa ťažko zastaví pri transfúziách erytrocytov.
8.4.6. Vlasová leukémia
Leukémia vlasových buniek je špeciálna forma CLL B-buniek, vyskytujúca sa v 1 až 3% prípadov medzi všetkými leukémiami. Vek pacientov sa pohybuje od 19 do 90 rokov, muži sú častejšie chorí. Vo väčšine prípadov dochádza k zvýšeniu sleziny a o niečo menej často k pečeni. Periférne lymfatické uzliny majú spravidla malú veľkosť. V krvi dochádza k cytopénii, k zvýšeniu počtu lymfocytov, k vlasovým bunkám s tenkými procesmi cytoplazmy, často sa znižuje počet granulocytov a monocytov.
Variant TL buniek CLL je diagnostikovaný v 1,5 až 5% prípadov. Často sa vyskytuje s izolovanou splenomegáliou a kožnými léziami. Počet leukocytov v krvi nepresahuje 15 x 109 / l. V aspirátoch a bioptických vzorkách kostnej drene sa zistí infiltrácia lymfocytov.
8.4.8. Chronická lymfatická leukémia s kožnými léziami (forma Cesary)
Samostatnou formou je CLL s kožnými léziami - formou Cesary, charakterizovanou kožnými léziami, svrbením kože, výskytom lokálnych lymfatických infiltrátov pod epidermis, ktoré sa potom môžu stať úplnými. Postupne sa zvyšuje lymfocytóza a percento škaredých lymfocytov v krvi. Dokázalo sa, že patria do T-buniek.
8.5. Overenie diagnózy
Diagnostické kritériá pre CLL sú:
• počet lymfocytov v periférnej krvi;
• charakteristická morfológia lymfocytov;
Kritériom diagnostiky je počet lymfocytov v periférnej krvi viac ako 5,0 x 109 / l. CLL sa dá diagnostikovať aj u pacientov s lymfocytózou v rozmedzí 3-5,0 x 109 / l s charakteristickou morfológiou lymfocytov detegovanou imunofenotypizáciou. Avšak táto včasná diagnóza nemá priaznivý vplyv na priebeh a prognózu ochorenia.
Podľa morfologických kritérií existujú dva typy CLL. Pri typickom CLL je viac ako 90% malých lymfocytov s chromatínovými blokmi, fuzzy nukleoly a málo cytoplazmy. 15% pacientov
morfológia lymfocytov je atypická v dôsledku prítomnosti viac ako 10% proli-mofocytov alebo viac ako 15% lymfoplasmocytov.
Imunofenotypizácia sa má vykonať vo všetkých prípadoch, keď sa vykonáva liečba, ako aj pri nízkych počtoch lymfocytov s cieľom potvrdiť alebo vylúčiť diagnózu CLL a u pacientov s atypickou morfológiou lymfocytov. Povrchový imunoglobulín a antigény CD5, CD19, CD23 sú detegované.
vyšetrenie kostnej drene sa nepovažuje za povinné pre stanovenie diagnózy CLL, ale môže mať hodnotu identifikovať príčinu cytopéniou, posúdiť prognózu, a reakciu na terapiu. biopsia lymfatických uzlín sa nepovažuje za povinné pre stanovenie diagnózy CLL, ale môže byť indikované pre diagnostiku dim pri klíčení obrovské uzly v jednej oblasti, a aby nedošlo k transformácii do lymfómu. Cytogenetický výskum, ultrazvuk, CT môžu pomôcť v nejasných prípadoch.
Ďalším diagnostickým znakom je prítomnosť Humprechtových tieni v krvnom nátere.
CLL sa líši relatívne priaznivejšou cestou v porovnaní s inými formami leukémie. Liečba závisí od štádia ochorenia.
V štádiu A sa odporúčajú len všeobecné terapeutické opatrenia: racionálny spôsob práce a odpočinku; priaznivé psycho-emočné prostredie; plnohodnotná vyvážená strava obohatená o vitamíny; opatrná ústna starostlivosť; odstránenie všetkých nálohov infekcie.
Indikácie pre začiatok chemoterapie sú prechod choroby do štádia B alebo nástup niektorých z nasledujúcich udalostí:
1. Známky zlyhania kostnej drene - anémia alebo trombocytopénia.
2. Významná (viac ako 10 cm) alebo progresívna lymfadenopatia.
3. Prítomnosť splenomegálie, ktorá spôsobuje klinické príznaky alebo je sprevádzaná hypersplenizmom.
4. Pokračovanie lymfocytózy o viac ako 50% počas 2 mesiacov alebo 2 krát počas 6 mesiacov.
5. Systémové prejavy: strata hmotnosti viac ako 10% za posledných šesť mesiacov, horúčka nad 38 ° C po dobu dlhšiu ako 2 týždne, silná slabosť, nočné potenie.
6. Vývoj autoimunitnej cytopénie.
Cieľom liečby: dosiahnutie úplnej klinickej a hematologické odozva, čo znamená absenciu príznakov, zväčšené lymfatické uzliny, normálne pečene a veľkosti sleziny, v periférnej krvi hemoglobínu> 110 g / l, neutrofily> 1,50 x 10 9 / l, lymfocyty 9 / l, doštičky> 100 x 10 9 / l, bodkované kostnej drene 9 / l, anémia, trombocytopénia, bráni bunková ústa-Cal terapiu, ako aj rozvoj rezistencie voči bunková ústa kliešte.
Radiačná terapia sa prejavuje s prevažujúcim a výrazným zvýšením jednotlivých skupín lymfatických uzlín a sleziny, generalizovanej lymfadenopatie. Radiačná terapia vedie k zníženiu veľkosti sleziny, lymfatických uzlín. Spravidla sa lymfoidná infiltrácia nezopakuje v ožarovacej zóne.
splenektómia zobrazí sa, ak:
• splenomegália nie je ovplyvnená rádioterapiou a cytostatickou terapiou a vytvára výrazné bolesti brucha a stláčanie orgánov brušnej dutiny;
• časté infekcie sleziny;
• varianty ochorenia, ktoré sa vyskytujú s prevažne splenomegálnou a subleukemickou leukocytózou;
• sa vyskytuje autoimunitná hemolytická anémia a trombocytopénia, ktoré nemožno liečiť glukokortikoidmi.
CLL zostáva dostatočne pomalou chorobou. Dĺžka života pacientov sa môže pohybovať od 1-2 rokov do niekoľkých desiatok rokov. Priemerná dĺžka života je približne 10 rokov.
9. CURIACIA PACIENTOV
• Vytvorenie rozhovorov a skúšobných zručností u pacientov s CML a CLL.
• Formovanie zručností stanovovania predbežnej diagnózy na základe údajov z prieskumu a prieskumu.
• Tvorba zručností pri vypracovaní programu vyšetrenia a liečby na základe predbežnej diagnózy.
10. KLINICKÝ VÝBER PACIENTA
Klinická analýza vykonáva učiteľ alebo študenti pod priamym dohľadom učiteľa. Úlohy klinickej analýzy.
• Demonštrácia metódy dotazovania a vyšetrenia pacientov s CML a CLL.
• kontrola zručností pri skúmaní a výsluchu študentov pacientov s CML a CML
• Preukázanie postupu diagnostiky CML a CLL na základe údajov z prieskumu, vyšetrenia a vyšetrenia pacienta.
• Preukázať metodiku vypracovania plánu zisťovania a liečby.
Počas lekcie sa skúmajú najtypickejšie a / alebo komplexnejšie prípady CML a CLL z diagnostického a / alebo liečebného hľadiska. V závere klinickej analýzy by sa mala formulovať štruktúrovaná konečná alebo predbežná diagnóza a formulovať plán na vyšetrenie a liečbu pacienta. Výsledky práce sú zaznamenané v učebnom denníku.
11. SITUAČNÉ ÚLOHY
Klinický problém? 1
Pacient V., vo veku 48 rokov, sa obrátil na miestneho lekára so sťažnosťami na bolesť v krku pri prehĺtaní a zvýšenie teploty na 38 ° С. V predvečer opil studenú vodu a jedol zmrzlinu. Odložené ochorenia: ARVI - raz ročne. Rodinná anamnéza nie je zaťažujúca. Neexistujú žiadne zlé návyky.
Pri vyšetrení: stav miernej závažnosti. Teplota tela je 38,3 ° C. Pacient normostenicheskogo postavu, výška - 168 cm, hmotnosť - 66 kg. Koža bledá, mierne vlhká, elasticita pokožky je dobrá. Edém chýba. Zaznamenáva sa opuch bočných povrchov krku z oboch strán. Hmatateľné bezbolestné, pohyblivé, nepokryté medzi sebou a okolitými tkanivami, hustá konzistencia cervikálnych lymfatických uzlín, veľkosť orechov. Submandibulárne lymfatické uzliny veľké ako hrach, bolestivé na oboch stranách. Ostatné skupiny lymfatických uzlín nie sú hmatateľné. Pri vyšetrovaní kostí lebky, hrudníka, chrbtice, končatín, bolesti a deformácií sa nezaznamenávajú. BH - 16 za minútu.
Pri auskultácii nad pľúcami sa určuje vezikulárne dýchanie, nie je dýchavičnosť. Pri auskultácii srdca sú tóny zvukové. Nie sú žiadne zvuky. Rytmus je správny. Srdcová frekvencia je 85 za minútu. Krvný tlak 120/80 mm Hg Brucho je mäkké, bezbolestné. Pečeň je hmatateľná na okraji pravého pobrežného oblúka. Slezina nie je hmatateľná.
Krvné analýza: erytrocyty - 4,6 x 10 12 / l, P - 120 g / l, krvné doštičky - 255 x 10 9 / l, WBC - 20,3 x 10 9 / l, stab -3% segmentové - 44%, eozinofily - 2%, lymfocyty - 50%, monocyty - 1%. ESR - 35 mm / h, na myelóme 60% lymfocytov.
Amoxicilín bol liečený 3 g / deň počas 8 dní. Zápalové zmeny v hrdle zmizli, submaxilárne lymfatické uzliny sa normalizovali. Cervikálne lymfatické uzliny zostali nezmenené.
1. Aké sú príznaky a syndrómy pacienta?
2. Formulujte klinickú diagnózu.
3. Aké ďalšie testy by ste mali vykonať na potvrdenie diagnózy?
4. Plánovanie liečby.
Klinický problém? 2
K. pacient, 63 rokov, sa zapísal do liečebného ústavu sa sťažnosťami slabosti, malátnosť, potenie, strata chuti do jedla, úbytok telesnej hmotnosti, pocit ťažoby v ľavom hornom kvadrante, sa objavili 5-6 mesiacov späť, bolesti v kostiach horných a dolných končatín, ľahká tvorba modrín na koži. Ďalšie choroby sú negované. Neexistujú žiadne zlé návyky. Rodinná anamnéza nie je zaťažujúca. Odborná história: 40 rokov pracoval ako rádiológ.
Pri vyšetrení: stav je závažný. Teplota tela je 37,3 ° С. Pacient normostenicheskogo postavu, výška - 165 cm, hmotnosť - 60 kg. Koža je bledá, mierne vlhká, pokožka je chrumkavá. Na pokožke predlaktia sú malé krvácania. Lymfatické uzliny nie sú zväčšené. Pri palpácii sa definujú submandibulárne lymfatické uzliny, veľkosť hrachu, elastická konzistencia, bezbolestná, nepájená do okolitých tkanív. Ostatné skupiny lymfatických uzlín nie sú hmatateľné. Pri vyšetrovaní kostí lebky, hrudníka, chrbtice, končatín, bolesti a deformácií sa nezaznamenávajú. BH - 20 za minútu. Pri auskultácii nad pľúcami sa určuje vezikulárne dýchanie, nie je dýchavičnosť. S auskultáciou
srdcové tóny sú hluché. Nie sú žiadne zvuky. Rytmus je správny. Srdcová frekvencia - 89 za minútu. Krvný tlak 110/70 mm Hg Brucho je mäkké, bezbolestné. Pečeň je palpovaná 4 cm pod okrajom pravého pobrežného oblúka, okraj pečene je hustý, hladký, hladký, bezbolestný. Na ľavej strane brucha je opuch. Slezina vystupuje pod hranicou pobrežia na 15 cm, hustá, bezbolestná, povrch je hladký. Pri perkúzii sleziny pozdĺž röntgenového žiarenia: dĺžka - 30 cm, šírka - 22 cm (medzi IX a XI rebrami).
Analýza krvi: P - 103 g / l, erytrocyty - 3,3 x 10 12 / l, farebný index - 0,95, krvné doštičky - 98 x 10 9 / l, WBC - 39 x 10 9 / l, myeloblasty - 12%, promyelocyty - 3%, myelocytov - 7% myelocytov meta - 12%, stab - 8%, segmentová - 40% lymfocytov - 10%, bazofily - 2% eozinofily - 6%.
1. Aké sú príznaky a syndrómy pacienta?
2. Formulujte klinickú diagnózu.
3. Aké ďalšie testy by ste mali vykonať na potvrdenie diagnózy?
4. Plánovanie liečby.
Klinický problém? 3
Pacient B., 64 rokov, bol odvezený na kliniku s diagnózou anémie. Pacient sa sťažoval na slabosti, závraty, bolesti na hrudníku kompresiu charakter sprevádzané dýchavičnosťou pri námahe (chôdza na 300 m), búšenie srdca, zvýšené potenie, svrbenie, teplota subfebrile. Po dobu 3 rokov trpí CLL. Zhoršenie stavu do šiestich mesiacov, kedy sa vyššie opísané sťažnosti prvýkrát objavili a začali rásť. Počas 2 mesiacov je zaznamenaná teplota podsúboru. Dôvodom hospitalizácie bola rastúca slabosť a závrat, kvôli ktorému pacient padol na ulicu, vedomie nestratilo. Bola nazývaná brigáda "prvej pomoci" a v súvislosti so značnou bledosťou kože sa predpokladala diagnóza anémie. Pred piatimi rokmi utrpel infarkt myokardu. Po MI nedošlo k opakovaniu bolesti v oblasti srdca. Neexistujú žiadne zlé návyky. Rodinná anamnéza nie je zaťažujúca.
Pri vyšetrení: stav je závažný. Teplota tela je 37,3 ° С. Pacient normostenicheskogo zloženie, výška - 170 cm, hmotnosť - 50 kg. Koža je bledá, stredne vlhká. Lymfatické uzliny nie sú zväčšené.
Hmatné bezbolestné, husté, nespojené a obklopujúce tkanivá krčných, inguinálnych, axilárnych lymfatických uzlín, veľkosť fazule. Ostatné skupiny lymfatických uzlín nie sú hmatateľné. Kostný systém sa nezmení. Palpácia kostí lebky, hrudníka, chrbtice, končatín je bezbolestná. BH - 22 za minútu. Pri auskultácii nad pľúcami sa určuje vezikulárne dýchanie, nie je dýchavičnosť. Pri auskultácii srdcových tónov sú tlmené. Nie sú žiadne zvuky. Srdcová frekvencia - 100 za minútu. Rytmus je správny. Krvný tlak 110/70 mm Hg Brucho je mäkké, bezbolestné. Pečeň je palpovaná 3 cm pod okrajom pravého pobrežného oblúka, hustá, okraj je ostrý, hladký, hladký, bezbolestný. Slezina vyčnieva pod okrajom rebra na 5 cm, hustá, bezbolestná.
Krvné testy: hemoglobínu - 75 g / l, erytrocytov - 2,3 x 10 12 / l, farebný index - 1,0, leukocyty - 78 x 10 9 / l, bodné - 0% segmentové - 18%, eozinofily - 2 %, lymfocyty - 80%, monocyty - 0%. ESR - 55 mm / h. Krvné doštičky - 130 x 10 9 / l.
Biochemická analýza krvi: celkový obsah bielkovín - 72 g / l, močovina - 5,0 mmol / l, kreatinín - 58 pmol / l, cholesterol - 4,3 mmol / l, bilirubín - 11 pmol / l, ACT - 40 U / l, ALT - 35 U / l, CPA - 52 U / l, glukóza - 6,7 mmol / l, K + - 4,0 mmol / l, Na + - 129 mmol / l.
1. Aké sú príznaky a syndrómy pacienta?
2. Formulujte klinickú diagnózu.
3. Aké ďalšie testy by ste mali vykonať na potvrdenie diagnózy?
4. Plánovanie liečby.
Klinický problém? 4
Pacient G., 58, vstúpil do gynekologickej kliniky krvácania z maternice. Okrem toho sa pacient sťažoval na nadmerné potenie, slabosť, nedostatok chuti do jedla, strata hmotnosti, bolesť v pravom a ľavom hypochondriu, ľahké podliatiny. Ona sa domnieva, že je chorá 2 mesiace, kedy sa objavili vyššie uvedené sťažnosti a začali rásť. Krvácanie z maternice vzniklo v deň prijatia, bolo to významné. Odložené ochorenie popiera. Neexistujú žiadne zlé návyky. Menopauza už 10 rokov.
Pri vyšetrení: stav je závažný. Teplota tela je 36,9 ° С. Pacient normostenicheskogo postavu, výška - 165 cm, hmotnosť - 68 kg. koža
pokrývky sú bledé, mierne vlhké, pokožka je mokrá. Na koži predlaktia sú malé početné krvácania. Edém chýba. Lymfatické uzliny nie sú zväčšené. Hmatné axilárne lymfatické uzliny, veľkosť fazule, hustá konzistencia, pohyblivé, bezbolestné, nepájané do okolitých tkanív. Ostatné skupiny lymfatických uzlín nie sú hmatateľné. Kostný systém sa nezmení. Palpácia kostí lebky, hrudníka, chrbtice, končatín je bezbolestná, tubulárne kosti - bolestivé. BH - 22 za minútu. Pri auskultácii nad pľúcami sa zisťuje ťažké dýchanie, nie sú žiadne úchylky. Pri auskultácii srdcových tónov sú hluché. Nie sú žiadne zvuky. Srdcová frekvencia - 100 za minútu. Rytmus je správny. Krvný tlak 110/70 mm Hg Brucho je mäkké, bezbolestné. Pečeň je palpovaná 3 cm pod okrajom pravého pobrežného oblúka, okraj pečene je hustý, hladký, hladký, bezbolestný. Pri skúmaní oblasti sleziny sa zaznamenáva opuch na ľavej strane brucha. Slezina vystupuje pod hranicou pobrežia na 15 cm, hustá, bezbolestná, povrch je hladký. Pri perkúzii sleziny pozdĺž röntgenového žiarenia: dĺžka - nick - 25 cm, priemer - 20 cm (medzi rebrami IX a XI).
Analýza krvi: P - 108 g / l, ertrotsity - 3,3 x 10 12 / l, farba index - 0,9, krvné doštičky - 110 x 10 9 / l, WBC - 98 x 10 9 / l, meta-myelocytov - 2%, myelocyty - 20%, stabnoid - 20%, segmentované - 45%, eozinofily - 1%, lymfocyty - 12%.
Analýza moču: špecifická hmotnosť - 1020, proteín - stopy, leukocyty - 2-4 v zornom poli, veľa urátov.
1. Aké sú príznaky a syndrómy pacienta?
2. Formulujte klinickú diagnózu.
3. Aké ďalšie testy by ste mali vykonať na potvrdenie diagnózy?
4. Plánovanie liečby.
12. REFERENČNÉ BENCHMARKOV
12.1. Odpovede na testovacie úlohy na úvodnej úrovni
