Autoimunitná hepatitída

Hepatitída (zápal) pečene autoimunitnej etiológie bola prvýkrát popísaná v roku 1951 v skupine mladých žien. Jeho hlavným rozlišovacím znakom bola vysoká hladina gamaglobulínov a dobrá reakcia na liečbu adrenokortikotropným hormónom.

Moderné názory na autoimunitnú hepatitídu sa výrazne rozšírili vďaka odhaleniu tajomstva imunológie. Avšak pôvodná príčina ochorenia, ktorá vedie k tvorbe protilátok v sére, zostáva nejasná.

Ochorenie je charakterizované chronickým priebehom s exacerbáciami a významným rizikom prechodu na cirhózu pečene. Liečba nie je ešte možná, ale kombinácia cytostatik a steroidných hormónov môže predĺžiť život pacientov.

převládání

Autoimunitná hepatitída sa týka zriedkavých chorôb. V európskych krajinách je na 100 000 obyvateľov 16-18 prípadov. Podľa údajov z roku 2015 dosahuje v niektorých krajinách 25 žien trikrát častejšie než muži (niektorí autori veria, že 8 krát). Nedávno bol zdokumentovaný rast ochorenia u mužov i žien.

Štatistiky odhalili dve miery detekcie "vrcholu":

• medzi mladými ľuďmi 20-30 rokov;
• bližšie ku starobe vo veku 50-70 rokov.

Štúdie ukazujú, že autoimunitná hepatitída predstavuje v Európe a Severnej Amerike jednu pätinu všetkých chronických hepatitídy a v Japonsku stúpa na 85%. Možno je to kvôli vyššej úrovni diagnostiky.

Ako sa mení pečeňové tkanivo?

Histologická analýza určuje prítomnosť zápalových a nekróznych oblastí v žilách okolo žíl (periportálna). Obrázok hepatitídy je vyjadrený mŕtvou nekrózou pečeňového parenchýmu, veľkou akumuláciou plazmatických buniek v infiltrátoch. Lymfocyty môžu tvoriť folikuly v portálových cestách a okolité bunky pečene sa menia na žľazové štruktúry.

Lymfocytová infiltrácia sa nachádza v strede lalokov. Zápal sa rozširuje na žlčovody a cholangioly portálneho traktu, hoci septálne a interlobulárne pohyby nemenia. V hepatocytoch, tuku a hydropickej dystrofii sa nachádzajú bunky naplnené tukovými inklúziami a vakuoly s tekutinou.

Aké poruchy imunitnej odpovede spôsobujú hepatitídu?

Vyšetrovanie imunológov ukázalo, že konečným výsledkom imunitných rekonštrukcií je prudký pokles imunoregulačných procesov na úrovni tkanivových lymfocytov. V dôsledku toho sa v krvi objavujú antinukleárne protilátky proti bunkám hladkého svalstva, lipoproteínom. Často sa vyskytujú porušenia, podobné systémovým zmenám v červenom lupus erythematosus (fenomén LE). Preto sa choroba nazýva tiež "lupoidná hepatitída".

Veľa ľudských antigénov sa podieľa na reakcii s protilátkami. Sú označené imunologickými abecedami a digitálnymi skratkami. Názvy môžu znamenať niečo len pre špecialistov:

Predpokladá sa, že spúšťacou príčinou autoimunitného procesu môžu byť ďalšie faktory vírusy:

• hepatitída A, B, C;
• Epstein-Barrovej;
• herpes (HHV-6 a HSV-1).

Symptómy autoimunitnej hepatitídy

V polovici prípadov sa prvé symptómy autoimunitnej choroby objavujú vo veku 12 až 30 rokov. Druhý "vrchol" sa objavuje u žien po vzniku menopauzy menopauzy. Časť 1/3 sa vyznačuje akútnym priebehom a neschopnosťou odlíšiť sa od iných akútnych foriem hepatitídy počas prvých 3 mesiacov. V 2/3 prípadoch má choroba postupný vývoj.

• rastúce ťažkosti v hypochondriu napravo;
• slabosť a únava;
• u 30% mladých žien sa menštruácia zastaví;
• prípadné žltatie kože a skléry;
• rozšírenie pečene a sleziny.

Charakteristické znaky pečene kombinácii poškodenia s poruchami imunity vyjadrený nasledujúce: kožné vyrážky, svrbenie, ulcerózna kolitída bolesťou a zhoršená stolice progresívne tyreoiditida (zápal štítnej žľazy), žalúdočné vredy.

Patognomické symptómy hepatitídy alergickej povahy chýbajú, preto je potrebné počas diagnostiky vylúčiť:

• vírusová hepatitída;
• Wilson-Konovalovova choroba;
• iné alkoholické a nealkoholické poškodenie pečene (hepatitída liekov, hemochromatóza, tuková dystrofia);
• abnormálne pečeňové tkanivo, ktorá sa vyskytuje v autoimunitné mechanizme (primárna biliárna cirhóza, sklerotizujúca cholangitída).

Nástup autoimunitnej hepatitídy u detí sprevádza najagresívnejší klinický priebeh a skorá cirhóza. Už v štádiu diagnostiky v polovici prípadov sa u detí vyvinula cirhóza pečene.

Akými analýzami sú pravdepodobné patológie posudzované?

V analýze krvnej prehliadky:

• Hypergamaglobulinémia so znížením podielu albumínov;
• zvýšenie aktivity transferázy je 5-8 krát;
• pozitívny sérologický test na LE bunky;
• tkanivá a antinukleárne protilátky proti tkanivám štítnej žľazy, žalúdočnej sliznici, obličiek, hladkých svalov.

Typy autoimunitnej hepatitídy

V závislosti od sérologických reakcií sa detegujú autoprotilátky, rozlišujú sa tri typy ochorení. Ukázalo sa, že sa v kurze líšia, prognóza reakcie na terapeutické opatrenia a výber optimálnej liečby autoimunitnej hepatitídy.

Typ I - bol nazvaný "anti-ANA pozitívny, anti-SMA." V 80% pacientov má antinukleárne protilátky (ANA) alebo antigladkomyshechnye (SMA), viac ako polovica prípadov dávajú pozitívnu reakciu na anti-neutrofilov cytoplazmatických protilátok p-typu (Ranca). Striking každý vek. Najčastejšie - 12-20 rokov a ženy v menopauze.

U 45% pacientov sa ochorenie na 3 roky bez lekárskej intervencie skončí s cirhózou. Včasná liečba poskytuje dobrú odpoveď na terapiu kortikosteroidmi. U 20% pacientov sa udržiava dlhodobá remisia aj po zrušení imunosupplementačnej liečby.

Typ II - líši prítomnosť protilátok na bunkové mikrozómy hepatocytov a obličiek, sa nazýva "anti-LKM-1 pozitívny". Nachádzajú sa u 15% pacientov, častejšie v detstve. Môže sa kombinovať v kombinácii so špecifickým hepatálnym antigénom. Adrift je agresívnejší.

Cirhóza počas trojročného pozorovania sa rozvíja 2 krát častejšie ako v prvom type. Viac odolné voči liekom. Zrušenie drog je sprevádzané novým zhoršením procesu.

Typ III - anti-SLA pozitívny na hepatálne rozpustný antigén a hepato-pankreatický "anti-LP". Klinické príznaky sú podobné vírusovej hepatitíde, pečeňovej biliárnej cirhóze, sklerotizujúcej cholangitíde. Spôsobuje krížové sérologické reakcie.

Prečo sa vyskytujú krížové reakcie?

Rozdiel v typoch naznačuje, že by sa mal použiť pri diagnostike autoimunitnej hepatitídy. To je vážne narušené krížovými reakciami. Sú typické pre rôzne syndrómy, ktoré zahŕňajú imunitné mechanizmy. Podstatou reakcií je zmena stabilného spojenia určitých antigénov a autoprotilátok, vznik nových reakcií na ďalšie podnety.

Vysvetlil špeciálnu genetickú predispozíciu a vznik nezávislého ochorenia, hoci nepreskúmaný. Pri autoimunitnej hepatitíde krížové reakcie predstavujú vážne ťažkosti pri diferenciálnej diagnostike s:

• vírusová hepatitída;
• hepatálna biliárna cirhóza;
• sklerotizujúca cholangitída;
• kryptogénna hepatitída.

V praxi sú známe prípady prechodu hepatitídy na sklerotizujúcu cholangitídu po niekoľkých rokoch. Prierezový syndróm s biliárnou hepatitídou je typickejší u dospelých pacientov a s cholangitídou pre deti.

Ako sa hodnotí vzťah s chronickou hepatitídou C?

Je známe, že priebeh chronickej vírusovej hepatitídy C je poznačený výraznými auto-alergickými znakmi. Z tohto dôvodu niektorí vedci trvajú na svojej totožnosti s autoimunitnou hepatitídou. Okrem toho venujte pozornosť vzťahu vírusovej hepatitídy C s rôznymi extrahepatálnymi imunitnými príznakmi (u 23% pacientov). Mechanizmy tohto združenia sú stále nevysvetliteľné.

Ukázalo sa však, že v ňom hrá určitú úlohu reakciou proliferácie (zvýšenie počtu) lymfocytov, uvoľňovaním cytokínov, tvorbou autoprotilátok a ukladaním komplexov antigén + protilátka v orgánoch. Nevykázala sa jednoznačná závislosť frekvencie autoimunitných reakcií na génovej štruktúre vírusu.

Kvôli svojim vlastnostiam je hepatitída C často sprevádzaná mnohými rôznymi chorobami. Patria medzi ne:

• herpetická dermatitída;
• autoimunitná tyroiditída;
• červený systémový lupus erythematosus;
• ulceratívna nešpecifická kolitída;
• nodálny erytém;
• vitiligo;
• žihľavka;
• glomerulonefritis;
• fibrotizujúca alveolitída;
• zápal ďasien;
• lokálna myozitída;
• hemolytická anémia;
• trombocytopenická idiopatická purpura;
• plochý lichen;
• perniciózna anémia;
• reumatoidná artritída a iné.

diagnostika

Metodologické odporúčania prijaté medzinárodnou skupinou expertov stanovujú kritériá pre pravdepodobnosť diagnostikovania autoimunitnej hepatitídy. Význam markerov protilátok v sére pacienta je dôležitý:

• antinukleárne (ANA);
• na mikrozómy obličiek a pečene (anti-LKM);
• na hladké svalové bunky (SMA);
• hepaticky rozpustný (SLA);
• pečeňovo-pankreatická (LP);
• asialo-glykoproteín na receptory (pečeňový lektín);
• na plazmatickú membránu hepatocytov (LM).

V tomto prípade je potrebné vylúčiť pacienta zo spojenia s použitím hepatotoxických liekov, krvných transfúzií, alkoholizmu. Zoznam obsahuje aj spojenie s infekčnou hepatitídou (pomocou sérových markerov aktivity).

Úroveň typu imunoglobulínu G (IgG) a y-globulín by nemala prekročiť bežné menšie ako 1,5 násobok, sa nachádza v krvi zvýšená transamináz (kyselina asparágová a alanín) a alkalickej fosfatázy.

Odporúčania berú do úvahy, že od 38 do 95% pacientov s biliárnou cirhózou a cholangitídou poskytujú identické reakcie s markermi. Navrhuje sa kombinovať ich s diagnózou "krížového syndrómu". V tomto prípade je klinický obraz choroby zmiešaný (10% prípadov).

Pri biliárnej cirhóze sú ukazovatele krížového syndrómu dva z nasledujúcich faktorov:

• IgG prekračuje normu dvakrát;
• Alanín aminotransamináza sa zvyšuje 5 alebo viac krát;
• protilátky proti hladkému svalovému tkanivu boli detegované v titre (riedení) viac ako 1:40;
• v biopsii pečene sa určuje stupňovaná periportálna nekróza.

Použitie metódy nepriamej imunofluorescencie môže technicky poskytnúť falošne pozitívnu odpoveď na protilátky. Reakcia na skle (in vitro) nie je schopná plne zodpovedať zmenám v tele. To sa musí brať do úvahy v štúdiách.

Pre syndróm adhezívnej cholangitídy sú charakteristické:

• príznaky cholestázy (zadržiavanie žlče) s fibrotizáciou rúrkových stien;
• často dochádza k sprievodnému zápalu čreva;
• cholangiografie - biliárnej priechodnosť štúdia vykonaná pomocou magnetickej rezonancie a perkutánne chrespochechno, retrográdna spôsob odhalil zužujúci prstencové štruktúry vnútri žlčovodu.

Diagnostické kritériá pre prierezový syndróm s cholangitídou sú:

• rast transamináz a alkalickej fosfatázy;
• u polovice pacientov je hladina alkalickej fosfatázy normálna;
• zvýšenie koncentrácie imunoglobulínov typu G;
• detekcia sérových protilátok SMA, ANA, pANCA;
• typické potvrdenie cholangiografiou, histologické vyšetrenie;
• s Crohnovou chorobou alebo ulceratívnou kolitídou.

Liečba autoimunitnej hepatitídy

Úlohou terapia - prevencia progresie autoimunitného procesu v pečeni, normalizácie všetkých typov metabolizmu, obsah immunoglobulinov.Patsientu všetky vekové kategórie je ponúkaná prostredníctvom stravy a životného štýlu, aby sa znížila záťaž na pečeň. Fyzická práca by mala byť obmedzená, chorá osoba by mala mať dovolené často odpočívať.

Prísne zakázaný príjem:

• alkohol;
• čokoláda a sladkosti;
• tučné odrody mäsa a rýb;
• všetky výrobky obsahujúce tuky živočíšneho pôvodu;
• údené a ostré výrobky;
• strukoviny;
• šťaveľa;
• špenát.

• chudé mäso a ryby;
• obilniny;
• polievky, mliečne výrobky a zelenina;
• šaláty s rastlinným olejom;
• jogurt, tvaroh;
• ovocie.

Metóda praženia je vylúčená, všetky jedlá sú varené vo varenej forme alebo v pare. Pri exacerbácii sa odporúča zorganizovať šesť jedál denne, v období remisie je dostatok rutiny.

Problémy s farmakoterapiou

Komplexný patogenetický mechanizmus ochorenia nás núti, aby sme zohľadnili možný vplyv samotných liekov. Preto medzinárodní experti vyvinuli klinické odporúčania, v ktorých boli určené indikácie na liečbu.

Na začiatok liečby by mal mať pacient dostatok klinických príznakov a laboratórnych príznakov patológie:

• Alanín-transamináza je vyššia ako normálne;
• aspartikum - 5 krát vyššia ako normálna hodnota;
• gama globulíny v sére sa zvyšujú dvakrát;
• charakteristické zmeny biopsií pečeňového tkaniva.

Pre relatívna indikácie zahŕňajú: neprítomnosť alebo oslabené symptómov, na úroveň gama-globulín menšia ako dvojnásobok normu, asparágovú koncentrácia transamináza dosiahne 3-9 štandardy, histológie periportálna hepatitídu.

Cieľová liečba je kontraindikovaná v nasledujúcich prípadoch:

• choroba nemá špecifické príznaky porážky;
• sprevádzaná dekompenzovanou cirhózou pečene s krvácaním z pažeráka kŕčových žíl;
• Asparágová transamináza je menej ako tri normy;
• histologicky, neaktívna cirhóza, znížený počet buniek (cytopénia), portál typu hepatitídy.

Ako patogénna terapia sa používajú glukokortikosteroidy (metylprednizolón, prednizolón). Tieto lieky majú imunosupresívny (podporný) účinok na T bunky. Zvýšená aktivita znižuje autoimunitné reakcie proti hepatocytom. Liečba kortikosteroidmi je sprevádzaná negatívnym účinkom na endokrinné žľazy, vývoj diabetu;

• syndróm "Cushing's";
• hypertenzia;
• osteoporóza kostí;
• menopauza u žien.

Predpísaný je jeden typ lieku (monoterapia) alebo kombinácia s cytostatikami (Delagil, Azatioprin). Kontraindikácie pri používaní Azatioprimu sú individuálna intolerancia, podozrenie na zhubné nádory, cytopéniu, tehotenstvo.

Liečba sa vykonáva dlhší čas, pri prvých veľkých dávkach sa aplikuje, potom sa prepnú na podporné dávky. Zrušenie sa odporúča po 5 rokoch pod podmienkou potvrdenia pretrvávajúcej remisie vrátane výsledkov biopsie.

Je dôležité zvážiť, že pozitívne zmeny v histologickom vyšetrení sa objavujú 3-6 mesiacov po klinickom a biochemickom zotavení. V tejto dobe je potrebné pokračovať v užívaní liekov.

S trvalým priebehom ochorenia časté exacerbácie liečebného režimu zahŕňajú:

• Cyklosporín A,
• Mykofenolát mofetil,
• infliximab,
• Rituximab.

Pri identifikácii spojenia s cholangitídou je Ursosan predpisovaný prednizolónom. Niekedy sa odborníci domnievajú, že pri výpočte antivírusového účinku je možné použiť interferónové prípravky na liečbu autoimunitnej hepatitídy:

Vedľajšie účinky zahŕňajú depresívny stav, cytopéniu, tyroiditídu (u 20% pacientov), ​​šírenie infekcie orgánmi a systémami. Pri absencii účinnosti liečby počas štvorročného obdobia a pri častých relapsoch je jedinou metódou liečby transplantácia pečene.

Aké faktory určujú prognózu ochorenia?

Prognóza priebehu autoimunitnej hepatitídy je určená predovšetkým aktivitou zápalového procesu. Za týmto účelom sa používajú tradičné biochemické krvné testy: aktivita aspartátaminotransferázy je 10 krát vyššia ako normálne, pozoruje sa značný prebytok počtu gama globulínov.

Bolo zistené, že v prípade, že prekračuje normálnemu asparágová transamináza 5 krát a s imunoglobulíny typu E 2 krát vyššia ako 10% pacientov možno očakávať, že desať prežitie.

Pri nižších kritériách zápalovej aktivity sú ukazovatele výhodnejšie:

• Po dobu 15 rokov môže 80% pacientov počas tohto obdobia žiť s polovičnou cirhózou pečene;
• Pri zapojení centrálnych žíl do zápalu a lalokov pečene uhynie v priebehu piatich rokov 45% pacientov, z ktorých 82% má cirhózu.

Tvorba cirhózy pri autoimunitnej hepatitíde sa považuje za nepriaznivý prognostický faktor. 20% z týchto pacientov zomrie v priebehu dvoch rokov po krvácaní, 55% môže žiť 5 rokov.

Zriedkavé prípady, ktoré nie sú komplikované ascitom a encefalopatiou, poskytujú dobré výsledky pri liečbe kortikosteroidmi u 20% pacientov. Napriek mnohým štúdiám je choroba považovaná za nevyliečiteľnú, hoci existujú prípady samo-hojenia. Existuje aktívne vyhľadávanie metód oddialenia poškodenia pečene.

Autoimunitná hepatitída

Autoimunitná hepatitída - chronická zápalová imunitný sprostredkovanej progresívne ochorenie pečene, ktoré sa vyznačuje prítomnosti špecifických protilátok, zvýšené hladiny gama-globulín a výrazným kladnej odpovede na terapiu imunosupresíva.

Po prvýkrát sa v roku 1950 J. Waldenstrom opísal rýchlo sa rozvíjajúci hepatitída s výsledkom cirhózy pečene (u mladých žien). Ochorenie je sprevádzané žltačkou, zvýšené hladiny sérových gama-globulínov, menštruačné dysfunkcie a dobre reagujú na terapiu adrenokortikotropného hormónu. Na základe antinukleárnych protilátok (ANA), zistených v krvi, charakteristických pre červený lupus (lupus), sa v roku 1956 choroba nazývala "lupoidná hepatitída"; termín "autoimunitná hepatitída" bol zavedený takmer o 10 rokov neskôr, v roku 1965.

Rovnako ako v prvom desaťročí po autoimunitná hepatitída bola popísaná prvýkrát, je to častejšie diagnostikovaná u mladých žien, doteraz zachovalé mylnú predstavu, že sa jedná o ochorenie mladých ľudí. V skutočnosti, priemerný vek pacientov - 40-45 rokov, vzhľadom k dvom vrcholy výskytu: vo veku 10 a 30 rokov, a medzi 50 až 70 medzi Je významné, že po 50 rokoch autoimunitné hepatitídy bude predstavený v dvoch krát väčšia pravdepodobnosť než 30,

Výskyt tejto choroby je extrémne nízka (aj keď je jeden z najviac študovaný v štruktúre autoimunitného ochorenia) a sa značne líšia medzi krajinami: medzi európskej populácii výskyt autoimunitné hepatitídy je 0,1-1,9 prípadov na 100 000, a, napríklad, v Japonsku - iba 0,01-0,08 na 100 000 obyvateľov ročne. Výskyt medzi rôznymi pohlaviami je tiež veľmi odlišný: pomer chorých žien k mužom v Európe je 4: 1, v Južnej Amerike - 4,7: 1, v Japonsku - 10: 1.

Približne u 10% pacientov je ochorenie asymptomatické a je to náhodný nález počas vyšetrenia z iného dôvodu, u 30% závažnosť poškodenia pečene nezodpovedá subjektívnym pocitom.

Príčiny a rizikové faktory

Hlavným substrátom pre vývoj progresívnych zápalovo-nekrotických zmien pečeňového tkaniva je reakcia imunitnej autoagresie na vlastné bunky. V krvi u pacientov s autoimunitné hepatitídy sú niektoré druhy protilátok, ale najdôležitejšie pre rozvoj patologických zmien sú autoprotilátky na hladký sval alebo antigladkomyshechnye protilátky (SMA) a antinukleárne protilátky (ANA).

Účinok SMA protilátok je zameraný proti proteínu v štruktúre najmenších štruktúr buniek hladkého svalstva, antinukleárne protilátky pracujú proti jadrovej DNA a proteínom bunkových jadier.

Príčinné faktory spúšťajúce reťazec autoimunitných reakcií nie sú spoľahlivo známe.

Prípadná strata provokatérov schopnosti imunitného systému rozlišovať medzi "- ďalšie je" považované rad vírusov s hepatotropné účinku niektorých baktérií, aktívne metabolity a toxické lieky, genetická predispozícia:

• vírusy hepatitídy A, B, C, D;
• Epsteinové vírusy - Barr, osýpky, HIV (retrovírus);
• Vírus herpes simplex (jednoduchý);
• interferóny;
• anti-Salmonella Vi;
• kvasnicové huby;
• prepravu alel (štrukturálne varianty génov) HLA DR B1 * 0301 alebo HLA DR B1 * 0401;
• prijímanie metyldopa, Oksifenizatina, nitrofurantoín, minocyklín, diklofenak, Propyltiouracyl, izoniazid a ďalšie drogy.

Formy choroby

Existujú tri typy autoimunitnej hepatitídy:

1. Vyskytuje sa v približne 80% prípadov, častejšie u žien. Vyznačujúci sa tým, klasický klinický (podobné lupusu hepatitída), a prítomnosť SMA-ana- protilátok súčasnej imunitný patológie v iných orgánoch (autoimunitné tyreoiditidy, ulcerózna kolitída, diabetes a ďalšie). Slabá turbulentné priechod bez klinických prejavov.
2. Má malígny priebeh, nepriaznivú prognózu (v čase diagnostiky cirhózy je zistená už u 40-70% pacientov), ​​tiež sa častejšie vyskytuje u žien. Charakterizovaná prítomnosťou protilátok LKM-1 v krvi na cytochróm P450, protilátky LC-1. Extrahepatálne imunitné prejavy sú výraznejšie ako u typu I.
3. Klinické prejavy sú podobné ako u hepatitídy typu I, hlavným rozlišovacím znakom je detekcia protilátok SLA / LP voči rozpustnému pečeňovému antigénu.

V súčasnosti sa spochybňuje existencia autoimunitnej hepatitídy typu III; navrhuje sa to považovať za nezávislú formu, ale za osobitný prípad ochorenia typu I.

Pacienti s autoimunitnou hepatitídou potrebujú celoživotnú liečbu, pretože vo väčšine prípadov sa ochorenie opakuje.

Rozdelenie autoimunitnej hepatitídy na typy nemá významný klinický význam, čo predstavuje väčší vedecký záujem, pretože nezahŕňa zmeny v pláne diagnostických opatrení a taktiky liečby.

príznaky

Manifestácia choroby je nešpecifická: neexistuje jediný znak, ktorý by jej umožnil jednoznačne klasifikovať ako symptóm autoimunitnej hepatitídy.

Autoimunitná hepatitída začína, zvyčajne postupne, s takými bežnými príznakmi (náhly debut sa vyskytuje v 25-30% prípadov):

• neuspokojivý všeobecný zdravotný stav;
• zníženie tolerancie na bežné fyzické zaťaženie;
• ospalosť;
• rýchla únava;
• ťažkosť a pocit prasknutia v správnom hypochondriu;
• prechodné alebo trvalé ikterické zafarbenie kože a skléry;
• tmavá farba moču (farba piva);
• epizódy zvýšenia telesnej teploty;
• zníženie alebo celková absencia chuti do jedla;
• bolesť svalov a kĺbov;
• poruchy menštruačného cyklu u žien (až po úplné ukončenie menštruácie);
• spazmus spontánnej tachykardie;
• svrbenie;
• sčervenanie dlane;
• bodové krvácanie, cievne klíčky na koži.

Autoimunitná hepatitída je systémové ochorenie, pri ktorom je postihnuté množstvo vnútorných orgánov. Extrahepatálne imunitné prejavy spojené s hepatitídou sú zistené u približne polovice pacientov a sú najčastejšie reprezentované nasledujúcimi chorobami a stavmi:

• reumatoidná artritída;
• autoimunitná tyroiditída;
• Sjogrenov syndróm;
• systémový lupus erythematosus;
• hemolytická anémia;
• autoimunitná trombocytopénia;
• reumatická vaskulitída;
• fibrotizujúca alveolitída;
• Raynaudov syndróm;
• vitiligo;
• alopécia;
• červený plochý lichen;
• bronchiálna astma;
• fokálna sklerodermia;
• CREST syndróm;
• prekrývanie syndróm;
• polymyozitídy;
• inzulín-dependentný diabetes mellitus.

Približne u 10% pacientov je ochorenie asymptomatické a je to náhodný nález počas vyšetrenia z iného dôvodu, u 30% závažnosť poškodenia pečene nezodpovedá subjektívnym pocitom.

diagnostika

Na overenie diagnózy "autoimunitnej hepatitídy" sa uskutočňuje komplexné vyšetrenie pacienta.

Manifestácia choroby je nešpecifická: neexistuje jediný znak, ktorý by jej umožnil jednoznačne klasifikovať ako symptóm autoimunitnej hepatitídy.

Po prvé, je potrebné potvrdiť, že v histórii neexistujú krvné transfúzie a zneužívanie alkoholu a vylučovať ďalšie ochorenia pečene, žlčníka a žlčových ciest (hepatobiliárna zóna), ako sú:

• vírusová hepatitída (primárne B a C);
• Wilsonova choroba;
• nedostatok alfa-1-antitrypsínu;
• hemochromatóza;
• medikamentózna (toxická) hepatitída;
• primárna sklerotizujúca cholangitída;
• primárna biliárna cirhóza.

Laboratórne diagnostické metódy:

• stanovenie hladiny sérového gama globulínu alebo imunoglobulínu G (IgG) (zvýšenie aspoň o 1,5-násobok);
• detekcia v sére antinukleárne protilátky (ANA), anti-hladkého svalstva (SMA), pečeň, obličky mikrozomálne protilátky (LKM-1), protilátky k rozpustný antigén pečene (SLA / LP), k asialoglykoproteinový receptor (ASGPR) aktínu autoprotilátky (AAA ), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (titer u dospelých ≥ 1:88 u detí ≥ 1:40);
• stanovenie hladiny transamináz ALT a AST krvi (zvýšená).

• Ultrazvuk brušnej dutiny;
• počítačové a magnetické rezonančné zobrazovanie;
• biopsia punkcie, po ktorej nasleduje histologické vyšetrenie bioptických vzoriek.

liečba

Hlavnou metódou liečby autoimunitnej hepatitídy je imunosupresívna liečba glukokortikosteroidmi alebo ich kombinácia s cytostatikami. S pozitívnou odpoveďou na prebiehajúcu liečbu sa drogy môžu odstrániť skôr ako za 1-2 roky. Treba poznamenať, že po vysadení liekov 80-90% pacientov vykazuje opakovanú aktiváciu symptómov ochorenia.

Napriek tomu, že väčšina pacientov má pozitívnu dynamiku na pozadí prebiehajúcej liečby, približne 20% zostáva imúnnych voči imunosupresívam. Približne 10% pacientov malo prerušiť liečbu kvôli rozvoju komplikácie (erózie a vredy na žalúdočnú sliznicu a dvanástnikové vredy, sekundárne infekčné komplikácie, syndróm hypofýzy -. Cushingov syndróm, obezita, osteoporóza, hypertenzia, útlm kostnej drene, a ďalšie).

Pri komplexnej liečbe 20-ročná miera prežitia presahuje 80%, pri dekompenzácii procesu klesá na 10%.

Vedľa liekovej terapie, vykonáva mimotelové hemocorrection (objemový plazmaferéza, krioaferez), ktoré môžu zlepšiť výsledky liečby: zacyklování klinických symptómov sére, zníženej koncentrácie gama-globulínov a titra protilátok.

Ak účinok farmakoterapie a hemokrekcie chýba počas 4 rokov, je indikovaná transplantácia pečene.

Možné komplikácie a následky

Komplikácie autoimunitnej hepatitídy môžu byť:

• vývoj vedľajších účinkov terapie, keď zmena pomeru "riziko - prínos" spôsobuje, že ďalšia liečba je nevhodná;
• hepatická encefalopatia;
• ascites;
• krvácanie z kŕčových žíl pažeráka;
• cirhóza pečene;
• zlyhanie pečeňových buniek.

výhľad

Pri neliečenej autoimunitnej hepatitíde je 5-ročné prežívanie 50%, 10-ročné prežitie je 10%.

Po 3 rokoch aktívnej liečby sa u 87% pacientov dosiahla laboratórna a prístrojovo potvrdená remisia. Najväčším problémom je reaktivácia autoimunitných procesov, ktorá sa pozoruje u 50% pacientov po dobu pol roka a 70% po 3 rokoch od ukončenia liečby. Po dosiahnutí remisie bez udržiavacej liečby sa môže udržať iba u 17% pacientov.

Pri komplexnej liečbe 20-ročná miera prežitia presahuje 80%, pri dekompenzácii procesu klesá na 10%.

Tieto údaje odôvodňujú potrebu celoživotnej liečby. Ak pacient trvá na prerušení liečby, je potrebné sledovať každé 3 mesiace.

Autoimunitná hepatitída

Autoimunitná hepatitída je progresívny rozvoj zápalu pečeňového tkaniva s nepochopiteľnou etiológiou, ktorú možno charakterizovať prítomnosťou rôznych protilátok a hypergamaglobulinémie v sére.

V tkanive pečene detekovaná histologicky, aspoň, periportálna hepatitídy (čiastočné (otočné) nekrózy a hraničných hepatitída). Choroba postupuje rýchlo a vedie k cirhóze pečene, akútne zlyhanie pečene, portálnej hypertenzie, a smrti.

Vzhľadom k tomu, že patognomonické ochorenia sú prítomné, diagnóza autoimunitnej hepatitídy by malo vylúčiť vírusovou chronická hepatitída, nedostatok deficitu alfa-antitrypsínu, Wilsonova choroba, hepatitídy spôsobenej lieky, alkoholické hepatitídy, hemochromatóza, a nealkoholické stukovatenie pečene, a iných imunitných ochorení, ako je napríklad biliárnu primárnu cirhózu, sklerotizujúcu primárnu cholangitídu a autoimunitnú cholangitídu. Detailný anamnézu, vykonať niektoré laboratórne testy a vysoko kvalifikovaní výskum histologické faktory nám umožňujú stanoviť správnu diagnózu vo väčšine prípadov.

Je zrejmé, že etiológia tejto choroby ešte nie je objasnená. Autoimunitná hepatitída je zriedkavé ochorenie, ktoré nie je charakteristické pre Severnú Ameriku a Európu, kde je výskyt 50 až 200 prípadov na 1 000 000 ľudí. Podľa severoamerickej a európskej štatistiky predstavujú pacienti s autoimunitnou hepatitídou približne 20% všetkých pacientov s chronickou hepatitídou. V Japonsku je diagnostikovaná choroba v 85% prípadov hepatitídy.

Čo sa deje počas vývoja autoimunitnej hepatitídy?

Najčastejšie ochorenie postihuje mladé ženy. Pomer mužov a žien medzi pacientmi je 1: 8. K tomu hepatitída sa vyznačuje extrémne úzky vzťah s mnohými z hlavného histokompatibilního komplexu antigénu (HLA, MHC u ľudí), ktoré sa podieľajú na immunnoreguliruyuschih procesov. Je potrebné poznamenať, že pridružený alela B14, DQ2, DR4, B8, AI, HLA DR3, C4AQ0. Existujú dôkazy o význame vád transkripčného faktoru (tzv AIRE-1) vo výskyte autoimunitné hepatitídy (známy pre svoju úlohu v rozvoji a udržiavaní imunologickej tolerancie). Vzhľadom k tomu, že YAG vyvíja nie všetky nosiče vyššie uvedených alel umožnený ďalší spúšťacie faktory, ktoré vyvolávajú autoimunitný proces (vírusov hepatitídy A, B, C, herpes (HHV-6, a HSV-1), reaktívne metabolity Medikamentózna Epstein-Barrová choroba atď.).

Podstata patologického procesu sa znižuje na deficit imunoregulácie. U pacientov je vo väčšine prípadov pozorovaný pokles T-supresorovej subpopulácie lymfocytov, potom sa tvoria antineukleárne protilátky na lipoproteín a hladké svalstvo v tkanivách a krvi. Častá detekcia fenoménu LE-buniek s prítomnosťou výrazných extrahepatických (systémových) lézií, charakteristických pre červený systémový lupus, dala dôvod na označenie tejto choroby za "lupoidnú hepatitídu".

Symptómy autoimunitnej hepatitídy

Prakticky u 50% pacientov sa objavujú prvé príznaky ochorenia vo veku 12 až 30 rokov, druhý fenomén je typický pre obdobie po menopauze. Približne 30% pacientov náhle objaví chorobu a klinicky ju nemožno odlíšiť od akútnej formy hepatitídy. To sa nedá urobiť ani 2-3 mesiace po vývoji patologického procesu. U mnohých pacientov sa choroba vyvíja nepatrne: postupne sa zhoršuje pravá hypochondria, pocíti sa únava. Z prvých symptómov existujú systémové extrahepatálne prejavy. Ochorenie sa vyznačuje kombináciou znakov imunitných porúch a poškodenia pečene. Spravidla existuje splenomegália, hepatomegália, žltačka. Tretina žien má amenoreu. Jedna štvrtina všetkých pacientov má ulceróznu kolitídu, všetky druhy kožných vyrážok, perikarditídu, myokarditídu, tyroiditídu, rôzne špecifické vredy. V 5-8 sa zvyšuje celková aktivita aminotransferáz, hypergamaglobulinémia, disproteinémia a zmeny sedimentu. Často sa môžu vyskytnúť pozitívne sérologické reakcie, ktoré detekujú LE bunky, tkanivové protilátky a protilátky proti bunkám na žalúdočnú sliznicu, bunky obličkových kanálikov, hladké svaly, štítnu žľazu.

Je povolené rozlišovať tri typy AIG, z ktorých každý má nielen jedinečný sérologický profil, ale aj špecifické vlastnosti prirodzeného priebehu, ako aj odpoveď na prognózu a bežnú imunosupresívnu liečbu. V závislosti od detekovaných autoprotilátok existujú:

• Typ jedna (anti-ANA pozitívna, anti-SMA);
• Typ dva (anti-LKM-1 pozitívny);
• Typ tri (anti-SLA pozitívny).

Prvý typ sa vyznačuje tým, cirkulujúci antinukleárne autoprotilátky (ANA) v 75-80% pacientov, a / alebo SMA (antigladkomyshechnyh autoprotilátok) v 50-75% pacientov, často v kombinácii s anti-neutrofilov cytoplazmatických protilátok p-typu (Ranca). Môže sa vyvinúť v akomkoľvek veku, ale najtypickejší je vek 12-20 rokov a obdobie po menopauze. Takmer 45% pacientov v neprítomnosti patogénnej liečby v priebehu troch rokov trpí cirhózou. U mnohých pacientov, táto kategória je označená pozitívnu odpoveď na kortikosteroidy, ale 20% zostáva stabilný remisii v prípade zrušenia imunosupresívnymi látkami.

Druhý typ sa s protilátkami proti mikrozómoch pečene a obličiek typu 1 (anti-LKM-1) sa stanovuje pri 10% pacientov, často v kombinácii s anti-LKM-3 a protilátky proti anti-LC-1 (pečeňové cytozolové antigén). Je pozorované oveľa menej často (až 15% pacientov s AIG) a spravidla u detí. Priebeh ochorenia sa vyznačuje vyššou histologickou aktivitou. 3-ročné obdobie cirhóza vytvorená dvakrát častejšie ako u hepatitídy prvého typu, ktorá definuje zlú prognózu. Druhý typ je viac rezistentný k lieku imunosupresie a zrušením liečivá obvykle vedie k opakovanému ochoreniu.

Tretí typ je spôsobený prítomnosťou protilátok proti hepaticko-pankreatickému antigénu (anti-LP) a hepaticky rozpustnému antigénu (anti-SLA). Okrem tradičných typov autoimunitnej hepatitídy sa v klinickej praxi často vyskytujú nosologické formy, ktoré spolu s klinickými príznakmi majú znaky PSC, PBC a vírusovej chronickej hepatitídy. Tieto formy sú označené ako autoimunitné krížové syndrómy alebo prekrývajúce sa syndrómy.

Varianty autoimunitnej atypickej hepatitídy:

• AIG v PSC;
• PBC - na AIG;
• Kryptogénna hepatitída. Zmena diagnózy;
• AMA-negatívna PBC (AIC).

Pôvod krížových syndrómov, podobne ako mnohé iné autoimunitné ochorenia, je stále neznámy. Existuje predpoklad, že u pacientov s genetickou predispozíciou pod vplyvom vyriešenia (spúšťacích) faktorov dochádza k narušeniu imunologickej tolerancie voči autoantigénom. Pokiaľ ide o krížové syndrómy, je možné zvážiť dve patogenetické hypotézy. V súlade s prvou hypotézou jedna alebo viacero spúšťačov prispieva k vzniku nezávislých autoimunitných ochorení, ktoré vzhľadom na spoločné množstvo patogénnych väzieb získajú znaky krížového syndrómu. Druhá hypotéza predpokladá vznik krížového syndrómu a priori pod vplyvom rozlíšujúcich faktorov na zodpovedajúce genetické pozadie. Spolu s jasne definovaným syndrómom AIG / PXH a AIG / PBC sa mnohí autori odvolávajú na túto skupinu, ako sú napríklad kryptogénna hepatitída a cholangitída.

Doteraz nebol vyriešený problém oprávnenosti posudzovania chronickej hepatitídy C s výraznými autoimunitnými zložkami ako atypickým prejavom AIG. Existujú opisy prípadov, keď po niekoľkých rokoch tradičného priebehu PBU bez jasných provokačných faktorov zmiznutie antimitochondriálnych protilátok, zvýšenie transamiázy, výskyt ANA vo vysokom titre. Okrem toho sú opisy známe aj v pediatrickej praxi premeny AIG na PSC.

K dnešnému dňu je známe a podrobne opísané spojenie chronickej formy hepatitídy C s rôznymi extrahepatálnymi prejavmi. Najpravdepodobnejšie je u väčšiny ochorení a syndrómov, ktoré sa vyskytujú pri HCV infekcii, imunitná patogenéza, hoci niektoré mechanizmy ešte neboli objasnené mnohými spôsobmi. Osvedčené a nevysvetlené imunitné mechanizmy zahŕňajú:

• Polyklonálna a monoklonálna proliferácia lymfocytov;
• Vylučovanie cytokínov;
• Tvorba autoprotilátok;
• Depozícia imunitných komplexov.

Frekvencia imunologicky sprostredkovaných ochorení a syndrómov u pacientov s chronickou hepatitídou C je 23%. Autoimunitné prejavy sú najtypickejšie u pacientov s haplotypom HLA DR4, ktoré sú spojené s extrahepatálnymi prejavmi aj s AIG. Toto potvrdzuje názor na spúšťaciu úlohu vírusu pri tvorbe autoimunitných procesov u pacientov s genetickou predispozíciou. Nezistil sa vzťah medzi frekvenciou autoimunitných prejavov a genotypom vírusu. Imunitné ochorenia, ktoré sprevádzajú autoimunitnú hepatitídu:

• Herpetiformná dermatitída;
• Autoimunitná tyroiditída;
• Fibrosorbovaná alveolitída;
• Nodálny erytém;
• zápal ďasien;
• Lokálna myozitída;
• Gravesova choroba;
• glomerulonefritis;
• Hemolytická anémia;
• Cukrovú inzulín dependentnú hepatitídu;
• Trombocytopenická idiopatická purpura;
• Atrofia vilov črevnej sliznice;
• Ploché lišajníky;
• iritída;
• neutropénia;
• Myasthenia gravis;
• Perverzná anémia;
• Periférna neuropatia;
• Sklerotizujúca primárna cholangitída;
• Reumatoidná artritída;
• Gangrenózna pyodermia;
• synovitída;
• Sjogrenov syndróm;
• Červený systémový lupus erythematosus;
• Ulceratívna nešpecifická kolitída;
• vitiligo;
• Žihľavka.

Aké faktory môžu určiť prognózu ochorenia pri autoimunitnej hepatitíde?

Prognóza ochorenia závisí predovšetkým od celkovej aktivity zápalových procesov, ktorú je možné určiť pomocou tradičných histologických a biochemických štúdií. V sére je aktivita aspartátaminotransferázy desaťkrát vyššia ako normálne. S 5-násobným zvýšením hladiny AST v kombinácii s hypergamaglobulinémiou (koncentrácia e-globulínov by mala byť aspoň dvojnásobná ako obvykle), trojročná miera prežitia? pacientov a 10-ročná miera prežitia u 10% pacientov.

U pacientov so zníženou biochemickou aktivitou je celková prognóza výhodnejšia: 15-ročné prežitie sa dosahuje u 80% pacientov a pravdepodobnosť cirhózy nie je v tomto období väčšia ako 50%. Počas šírenia zápalových procesov medzi portálnymi lalokmi alebo medzi portálnymi lalokmi a centrálnymi žilami je päťročná úmrtnosť približne 45% a incidencia cirhózy je 82%. Rovnaké výsledky sa pozorovali aj u pacientov s úplne zničenými podielmi pečene (viacnásobná nekróza).

Kombinácia cirhózy so zápalovým procesom, sú tiež veľmi zlá prognóza: viac ako 55% pacientov zomiera počas piatich rokov, asi 20% - viac ako 2 rokmi krvácanie z varixov. U pacientov s periportálnou hepatitídou je na rozdiel od nich pomerne nízka päťročná miera prežitia. Výskyt cirhózy počas tohto obdobia dosahuje 17%. Je potrebné poznamenať, že v neprítomnosti komplikácií, ako je ascitu a hepatické encefalopatie, ktoré znižujú účinnosť liečby kortikosteroidmi, zápal spontánne povolené u 15-20% pacientov, a to napriek aktivitou ochorenia.

Diagnóza autoimunitnej hepatitídy

V diagnostike autoimunitné hepatitídy zvláštny význam, je stanovenie týchto markerov sú antinukleárne protilátky (ANA), protilátok proti mikrozómoch obličiek a pečene (anti-LKM), protilátok proti buniek hladkého svalstva (SMA), pečene a rozpustné (SLA) a pečene a pankreasu antigény ( LP), asialoglykoproteín na receptory (pečeňový lektín) a hepatocytové plazmatické membránové antigény (LM).

V roku 1993 medzinárodná skupina pre štúdium autoimunitnej hepatitídy odhalila diagnostické kritériá pre túto chorobu, pričom zdôraznila diagnózu pravdepodobnej a definitívnej autoimunitnej hepatitídy. Stanovenie špecifickej diagnózy si vyžaduje neprítomnosť anamnézy pri používaní hepatotoxických liekov, krvných transfúzií, zneužívania alkoholu; absencia sérových markerov infekčnej aktivity; Hodnoty IgG a y-globulínu sú viac ako 1,5 krát normálne; názvy LKM-1, SMA, ANA, 1:88 pre dospelých a viac ako 1:20 pre deti; významný nadbytok ALT, ASAT a menej výrazné zvýšenie alkalickej fosfatázy.

Je známe, že u 95% pacientov s PBC je definícia AMA hlavným sérologickým diagnostickým markerom ochorenia. Druhá časť pacientov s charakteristickými histologickými a klinicko-biochemickými príznakmi PBC AMA sa nezistil. Zároveň niektorí autori tvrdia, že ANA (až 70%), SMA (až 38%) a iné autoprotilátky sú často zistené.

Doteraz neexistuje jednotný názor, ktorý by umožnil priradiť túto patológiu k jedinej nosologickej forme. Tento syndróm je zvyčajne označovaný ako autoimunitná cholangitída, ktorej priebeh nemá žiadne špecifické črty, čo je základom pre naznačenie možnej sekrécie AMA v podtriedovej koncentrácii. AIG / PBC alebo skutočný krížový syndróm je zvyčajne charakterizovaný zmiešaným typom ochorení a pozoruje sa u 10% z celkového počtu pacientov s PBC.

U pacienta s preukázanou PBC je možné stanoviť diagnózu skutočného krížového syndrómu s aspoň dvoma zo 4 nasledujúcich kritérií:

• IgG viac ako 2 normy;
• ALAT je viac ako 5 noriem;
• SMA v diagnostickom titre (> 1:40);
• Stepperická periportálna nekróza v biopatii.

Existuje jasné spojenie syndrómu AIG / PBC s DR4, DR3, HLA B8. V sére existujú rôzne autoprotilátky s najtypickejšou kombináciou vo forme ANA, AMA a SMA. Frekvencia detekcie AMA u pacientov s AIG podľa niektorých autorov je približne 25%, ale ich titre spravidla nedosahujú diagnostickú hodnotu. Okrem toho AMA v AIG vo väčšine prípadov nemá špecificitu pre PBC, hoci v 8% prípadov sa zistilo, že sú detegované typické protilátky proti internogénovým mitochondriám M2.

Stojí za zmienku pravdepodobnosť výsledku falošne pozitívneho testu pre AMA pri použití metódy nepriamej imuno-fluorescencie v dôsledku podobného fluorescenčného vzoru s anti-LKM-1. Avšak, kombinácia PBC a AIH sa vyskytuje prevažne u dospelých pacientov s AIH / PSC (Cross syndróm) primárne detekovanej v detskej praxi, aj keď prípady ochorenia u dospelých je popísané.

Spustenie AIH / PSC sa obvykle prejavuje klinické a biochemické rysy autoimunitné hepatitídy s ďalším prídavkom PSC príznakov. Súbor sérových autoprotilátok je takmer podobný AIG-1. V pokročilej fáze, spoločne s histologickými a sérologických vlastností konvenčných YAG pozorované biochemické syndróm cholestázy a závažné fibrotických ochorení žlčových biopsia pečene kanála. Tento stav je spojený so zápalovými črevnými procesmi, ktoré sú však v čase diagnózy pomerne zriedkavé. Rovnako ako je tomu v prípade izolovaného PAF dôležitou diagnostickou metódou je hongiografiya (magnetická rezonancia, chrespochechnaya perkutánna, endoskopická retrográdna) umožňuje identifikovať multifokálne prstencové štruktúry vnútri žlčovodu a mimo nej.

V tomto prípade by mal byť pozorovaný dobrý cholangiografický vzor s izolovanými léziami malých kanálov. Zmeny v intrahepatálnych malých kanáloch v počiatočných štádiách predstavujú edém a proliferácia v niektorých portálových traktoch a úplné zmiznutie v iných, často v kombinácii s fibrotizujúcou pericholangitídou. Spolu s tým sa našiel obraz obyčajnej periportálnej hepatitídy s rôznymi necrotizujúcimi mostíkmi alebo krokmi, ako aj pomerne masívna lymfomakrofagálna infiltrácia periportálnej alebo portálovej oblasti.

Diagnostické kritériá pre syndróm AIG / PXH zahŕňajú nasledovné:

• Asociácia s Crohnovou chorobou je veľmi zriedkavá;
• Asociácia s ulceróznou kolitídou je omnoho menej bežná ako s PSC;
• Zvýšenie ASAT, ALT, AP;
• V 50% AP, v rámci normy;
• Zvýšená koncentrácia IgG;
• Detekcia v sére SMA, ANA, pANCA;
• Cholangiogrofický a histologický obraz PSC, AIG (zriedkavo) alebo kombinácie príznakov.

V prípade autoimunitnej hepatitídy počas histologického vyšetrenia sa zvyčajne nachádza v hepatickom tkanive obraz chronickej hepatitídy s výraznou aktivitou. Prekrývajúce sa nekrózy jaterného parenchýmu sú charakteristické, veľké množstvo plazmatických buniek v zápalových infiltrátoch v oblastiach nekrózy pečeňových buniek a portálnych traktov. Často infiltrujú lymfocyty z lymfatických folikulov v portálnom trakte a periportálne pečeňové bunky tvoria glandulárne (glandulárne) štruktúry.

Lymfatická masívna infiltrácia je tiež zaznamenaná v strede lalokov s rozsiahlou nekrózou hepatocytov. Okrem toho zvyčajne dochádza k zápalu žlčovodu a cholangiolu portálneho traktu pri zachovaní septálnych a interlobulárnych kanálov. Zmeny v pečeňových bunkách vykazujú mastnú a hydrofóbnu dystrofiu. Histologicky, s pravým prierezovým syndrómom, sa identifikujú stupňové nekrózy v kombinácii s peri-portálnou infiltráciou portálneho traktu a deštrukciou žlčových ciest.

Syndróm AIG / PBC sa vyvíja rýchlejšie ako konvenčné PBC, zatiaľ čo rýchlosť vývoja koreluje so závažnosťou zápalových a nekrotických zmien v parenchýme. Často vo forme samostatného priečneho syndrómu tiež stojany AIG kombinácia s autoimunitné cholangitída, teda podobný syndróm AIH / PBC, ale v neprítomnosti séra AMA.

Detekcia sérových protilátok odrážajú najčastejšie jav autoimunity v prípade HCV infekcie a je detekovaná v 40-60% pacientov. autoprotilátky spektra dostatočne široký a zahŕňa SMA (11%), ANA (28%), anti-LKM-1 (7%), štítnej žľaze (12,5%), antifosfolipidové (25%), Pancé (5-12 %), AMA, reumatoidný faktor, anti-ASGP-R atď. Názvy týchto protilátok najčastejšie nedosahujú diagnostické hodnoty indikujúce niektoré autoimunitné patológie.

U takmer 90% pacientov titre SMA a ANA nepresiahli 1:85. Séropozitivita pre ANA a SMA je súčasne zaznamenaná v nie viac ako 5% prípadov. Navyše autoprotilátky sa často stávajú polyklonálnymi pri infekcii HCV, zatiaľ čo v prípade autoimunitných ochorení reagujú na určité epitopy.
Skúmanie protilátok proti HCV sa má uskutočniť pomocou enzýmovej imunosorbentnej skúšky (ELISA) druhej generácie (aspoň), najlepšie s ďalším potvrdením výsledkov rekombinantným imunoblotovaním.

Na konci minulého storočia, keď hepatitídy C začal iba oblasť, v literatúre sa objavili správy, že až 40% pacientov s AIH-1 a až 80% pacientov s AIH-2 pozitívne na anti-HCV. Potom sa samozrejme ukázalo, že použitie ELISA prvej generácie u mnohých pacientov prinieslo falošne pozitívny výsledok, ktorý bol spôsobený nešpecifickou reakciou s výraznou hypergamaglobulinémiou.

V rovnakej dobe, 11% pacientov, ktoré presne spĺňajú kritériá autoimunitnej hepatitídy International Study Group, a nereaguje na štandardné imunosupresívnej liečby, alebo ktorí relapsu po vysadení kortikosteroidov zistených pozitívna polymerázovej reťazovej reakcie pre HCV RNA, čo je dôvod, prečo je považujú za pacientov s vírusovou hepatitídou C s jasnými autoimunitnými prejavmi.

Liečba autoimunitnej hepatitídy

Je potrebné zvážiť indikácie na liečbu autoimunitnej hepatitídy:

• Vývoj patologického procesu;
• Klinické príznaky;
• ALT je viac ako normálne;
• AsAt je 5 krát viac ako normálne;
• Y-globulíny sú 2-krát vyššie ako normálne;
• V histologickom tkanive pečene sa vyskytuje viacbodová alebo podobná mrzačná nekróza.

Relatívne indikácie sú:

• Mierne vyjadrené príznaky choroby alebo jej absencia;
• Y-globulíny sú menej ako dve normy;
• ASAT od 3 do 9 noriem;
• Morfologická periportálna hepatitída.

Liečba nebude vykonaná v prípade, že ochorenie sa vyskytuje bez príznakov, s dekompenzovanou cirhózou s krvácanie z pažerákových varixov, AST normy aspoň tri, existujú rôzne histologické znaky portálové hepatitída, ťažká cytopénia neaktívne cirhóza. Ako patogenetická liečba sa spravidla používajú glukokortikosteroidy. Liečivá v tejto skupine znižujú aktivitu patologických procesov, ktoré spôsobili immunnosupressivnym vplyv na K bunky, zvýšenie aktivity T-supresor, významný pokles intenzity autoimunitných reakcií, ktoré sú namierené proti hepatocytov.

Výberovými látkami sú metylprednizolón a prednizolón. Denná počiatočná dávka prednizolónu je počas prvého týždňa približne 60 mg (zriedkavo 50 mg), druhý týždeň 40 mg, po dobu troch až štyroch týždňov, dávka 30 mg, profylaktická dávka 20 mg. Denná dávka lieku pomaly klesá (pod kontrolou vývoja ochorenia, indikátory aktivity), 2,5 mg každý jeden až dva týždne, na preventívnu liečbu, ktorú musí pacient užívať na dosiahnutie úplnej histologickej a klinicky laboratórnej remisie.

Ďalšia liečba udržiavacou dávkou prednizónu sa vykonáva nepretržite: od šiestich mesiacov do dvoch rokov a u niektorých pacientov - celý život. Akonáhle sa dosiahne udržiavacia dávka, aby sa zabránilo potlačeniu nadobličiek, odporúča sa alternatívna liečba prednizónom, to znamená užívať liek dvakrát denne.

Sľubné je používanie moderného kortikosteroidu budesonidu, ktorý má vysokú afinitu k receptorom kortikosteroidov a vedľajšie vedľajšie účinky. Prijatie glukokortikosteroidov relatívnymi kontraindikáciami sú: diabetes, arteriálna hypertenzia, postmenopauza, osteoporóza, syndróm kašľa.

Spolu s prednizolónom sa začína liečba deligámom. Dĺžka trvania lieku Delagamum je 2-6 mesiacov, u niektorých pacientov 1,5-2 rokov. Prijatie vyššie opísaných liekov sa uskutočňuje podľa tejto schémy: počas prvého týždňa sa prednizolón používa v dávke 30 mg, druhý týždeň 20 mg, tretí a štvrtý dávka 15 mg. 10 mg je udržiavacia dávka.

Azatioprín sa používa po 50 mg po prvom týždni nepretržitého užívania. Kontraindikácie - malígne formácie, cytopénia, tehotenstvo, intolerancia na azatioprín. Ak schéma nie je dostatočne účinná, je najlepšie zvýšiť dávku azatioprinu až na 150 mg denne. Udržiavacia dávka prednizolónu je 5-10 mg, azathiorbín 25-50 mg. K indikáciám transplantácie pečene je neúčinnosť počiatočného priebehu liečby počas štyroch rokov, početných relapsov, vedľajších účinkov cytostatickej a steroidnej liečby.

Prehľad o transplantácii je spravidla priaznivý, päťročná miera prežitia je viac ako 90%. Riziká relapsu sú vyššie u pacientov s AIG-1, najmä HLA DRS-pozitívnych, keď sa riziko zvyšuje so zvýšením počtu po transplantácii. K dnešnému dňu existujú experimentálne režimy na liečbu AIG, ktoré zahŕňajú liečivá, ako sú takrolimus, cyklosporín, budesonias, mykofenolát mofetil a podobne. Ale ich použitie nie je nad rámec klinických skúšok.

Veľa pacientov s ozajstnou syndrómom krížovej AIH / PBC efektívne sú kortikosteroidy, ktoré v prípade nejasnej diagnózy nám umožňuje odporučiť vymenovanie experimentálne prednizónom v dávkach používaných pri liečbe AIH, po dobu troch až šiestich mesiacov.

Mnohí autori poukazujú na dostatočne vysokú účinnosť kombinácie prednizolónu s UDCA, čo vedie k remisii u mnohých pacientov. Po indukcii remisie sa majú pacienti liečiť prednizolónom a UDCA na neurčito. Otázka zrušenia liekov, ako je to v prípade izolovaného AIH, môže byť ukončená úplnou elimináciou sérologických, biochemických a histologických príznakov ochorenia.

Nedostatočná účinnosť prednizolónu alebo skôr závažné účinky pri jeho podávaní sú dôvodom na pridanie azatioprinu do liečby. Informácie o účinnosti imunosupresorov v prípade syndrómu AIG / PSC sú kontroverzné. Spolu s tým, že niektorí výskumníci naznačujú, odolnosť voči štandardnej kortikosteroidov u mnohých pacientov, niektoré pozitívne výsledky, je pozitívne reakcie na prednisonu monoterapiu alebo v kombinácii s azatioprínom. Nie je to tak dávno zverejnené štatistiky ukazujú, že zomiera alebo podstúpiť transplantáciu asi tretina pacientov (8% s izolovanou autoimunitná hepatitída) počas liečby imunosupresívami.

Malo by sa zobrať do úvahy, že pacienti s PSC sú klasifikovaní ako osoby s vysokým rizikom sepsy žlčových ciest a osteoporózy, čo značne obmedzuje možnosť používania azatioprinu a kortikosteroidov.

Ursosan (UDCA) v dávke najmenej 15-20 mg / kg, očividne, sa môže považovať za liek voľby syndrómu AIG / PSC. Odporúča sa vykonať skúšobnú liečbu UDCA v kombinácii s prednizolónom s povinným zvážením predbežných pozitívnych výsledkov klinických štúdií. Ak chýba významný účinok, liek sa má zrušiť, aby sa predišlo vzniku vedľajších účinkov a pokračovanie v liečbe vysokými dávkami UDCA.

Liečba overenej HCV infekcie autoimunitnou zložkou je obzvlášť zložitá. Určenie IFN-ss, ktoré je samo osebe induktorom autoimunitných procesov, môže spôsobiť zhoršenie klinického priebehu ochorenia až do vzniku hepatálnej insuficiencie. Tiež sú známe prípady fulminantnej hepatálnej insuficiencie. Na pozadí používania IFN u pacientov s CHC s prihliadnutím na prítomnosť autoimunizačných markerov najdôležitejším sérologickým znakom bol rast titra protilátok proti ASGP-R.

Anti-ASGP-R pre AIG-1 je nielen charakteristický, ale aj s najväčšou pravdepodobnosťou sa zúčastňuje na patogenéze poškodenia orgánov pri tejto chorobe. Súčasne s vírusovou hepatitídou kortikosteroidy podporia vírusovú replikáciu potlačením mechanizmov protivírusovej rezistencie.

Na klinikách môže byť navrhnuté použitie kortikosteroidov s titrami SMA alebo ANA viac ako 1: 320. Ak je menšia expresia autoimunitnej zložky a detekcia HCV v sére, pacienti sa odporúčajú označiť IFN.
Iní autori nedodržiavajú týchto prísnych kritérií a ukazujú vynikajúci účinok imunosupresív (azatioprín a prednison) s HCV infekcie s ťažkou autoimunitné zložku. Ukazuje sa, že pravdepodobné možnosti liečby pacientov s HCV infekcie s autoimunitnej zložku, sa zameria na autoprotilátky titre, použitie imunosupresívnej terapie, kompletné potlačenie autoimunitných imunosupresívnych zložiek s pokračujúce používanie IFN. Ak sa rozhodlo o začatí liečby interferónom, pacienti z rizikových skupín sú nevyhnutne podrobení úplnému monitorovaniu počas liečby.

Je pozoruhodné, že IFN terapia, bez primárneho autoimunitné zložku, aj u pacientov, môže viesť k vzniku rôznych autoimunitných syndrómov, bude závažnosť, ktoré sa líšia od asymptomatického výskytu autoprotilátok k jasnému klinickým obrazom typické autoimunitného ochorenia. Celkovo sa jeden typ autoprotilátok objavuje počas liečby interferónom u 35-85% pacientov s chronickou hepatitídou C.

Najčastejšou z autoimunitných syndrómov je porucha štítnej žľazy vo forme hypertenzie alebo hypotyreózy, ktorá sa objavuje u 2-20% pacientov.

Kedy je potrebné zastaviť liečbu autoimunitnej hepatitídy?

Liečba klasických metód by mala pokračovať až do remisie, vedľajších účinkov, zdanlivé klinické zhoršenie (poruchy kompenzačných reakcií) alebo potvrdenie nedostatočnú účinnosť. Remisie v tomto prípade - bez klinických príznakov, odstránenie laboratórnych parametrov, ktoré budú mať hodnotu aktívny zápal, a významné zlepšenie celkového histológii (detekcia normálne pečeňového tkaniva, portál hepatitída a cirhóza).

Zníženie hladiny aspartátaminotransferázy v krvi na úroveň, ktorá je dvojnásobná, bude tiež znamenať odpustenie (ak existujú iné kritériá). Pred ukončením liečby sa vykoná biopsia pečene na potvrdenie remisie. viac ako polovica pacientov, ktorí uspokojujú laboratórne a klinické požiadavky na remisiu, sa nachádzajú histologicky aktívne procesy.

Typicky, histologické zlepšenie dochádza po 3-6 mesiacov po biochemické a klinické využitie, avšak liečba pokračuje po celú dobu uvedeného vyššie, a následne pečeňovej biopsie vykonaná. Nedostatočné Účinok liečby sa vyznačuje tým, že rozvíja zhoršenie klinických symptómov a / alebo laboratórnych hodnôt, výskyt ascitu alebo akékoľvek známky hepatickej encefalopatie (bez ohľadu na pripravenosti pacientov vykonávať všetky ciele).

Táto zmena, rovnako ako vývoj všetkých druhov vedľajších účinkov, ako aj absencia viditeľného zlepšenia stavu pacienta počas dlhého obdobia, budú indikáciou pre použitie alternatívnych liečebných režimov. Po 3 rokoch neustálej liečby prevyšujú riziká vedľajších účinkov pravdepodobnosť vzniku remisie. Liečba týchto pacientov nie je dostatočne účinná a zníženie pomeru prínosu a rizika odôvodňuje odmietnutie bežnej terapie v prospech alternatívy.

Prognóza ochorenia pri autoimunitnej hepatitíde

Ak nie je liečená autoimunitná hepatitída, prognóza je slabá: päťročná miera prežitia 50%, 10-ročná miera prežitia 10%. S využitím moderných metód liečby je 20-ročná miera prežitia 80%.